Tiếp cận một bệnh nhân hô hấp

1.  Bệnh sử:

           1.1 . Cá nhân:

                 Thói quen hút thuốc: Số điếu/ ngày, số gói trên năm =  số điếu trên ngày x số năm hút /20.

                Nơi sinh sống, làm việc: Nơi lắp đặt hệ thống làm lạnh hay điều hòa nhiệt độ .

                Cư trú ngắn hạn tại một vùng đặc biệt (Cryptococus ở tây nam USA ) hay Histoplasmosis (Nam và trung tây USA) có thể gây ra bệnh giống lao. Du lịch trong thời gian gần đây đến Mỹ La tinh ( Blastomycosis Nam Mỹ )

Lối sống không lành mạnh: quan hệ tình dục không đúng cũng có thể giúp phát hiện một số bệnh phổi .

Sử dụng thuốc khoog đúng cách:lạm dụng thuốc tim mạch, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thể gây ngộ độc hay bệnh nhiễm trùng phổi do vi khuẩn. Một số thuốc có khả năng gây ra tổn thương phổi như  Bleomycine, Nitrofurantoin, Methotrexate. Ức chế Beta có thể gây co thắt phế quản. Một số thuốc thông thường như Aspirine cũng có thể gây tổn thương phổi nặng (phù phổi).

           1.2. Gia đình: giúp phát hiện các bệnh lý như : xơ nang, giảm anpha1 antitrypsine, sạn phế nang, dãn mạch máu di truyền.

2. Cơ Năng: 

                    Ở Đây Chúng Ta Chỉ Đề Cập Tới Các Bệnh Lý Về Hô Hấp. Những Triệu Chứng Được Liệt Kê Sau Đây Có Thể Gặp Ở Các Bệnh Lí Ngoài Hô Hấp Mà Chúng Ta Sẽ Gặp Ở Các Bài Viết Sau

Các triệu chứng hô hấp thường gặp
  2.1.  Ho
Ho là phản xạ tích cực của bộ máy hô hấp nhằm loại trừ các kích thích lạ từ môi trường hoặc các dịch phẩm bệnh lí của hệ thống đường thở. Ho thường là triệu chứng xuất hiện sớm của bệnh lí đường hô hấp. Đánh giá triệu chứng ho cần phải xem xét các đặc điểm như âm sắc tiếng ho, thời gian, cách thức, có kèm theo khạc và chất khạc…

             2.2.  Khạc đờm
Đờm là sản phẩm bệnh lí đặc trưng của đường hô hấp. Khi thăm khám lâm sàng bắt buộc phải tìm hiểu số lượng, chất lượng, mùi vị, màu sắc của đờm. Phân tích, đánh giá chất lượng đờm có thể gợi ý nguyên nhân bệnh.

             2.3.  Khó thở :
Là một cảm giác chủ quan của người bệnh, cảm thấy thiếu không khí để thở, cảm giác nghẹt hoặc bóp chặt lồng ngực với nhiều mức độ và cách thể hiện như rối loạn nhịp thở, kiểu thở, tần số thở …Để xác định nguyên nhân cần tìm hiểu cách xuất hiện, tiến triển, các yếu tố làm liên quan làm tăng hay giảm triệu chứng khó thở. Mức độ khó thở được đánh giá dựa trên khả năng chịu đựng của người bệnh (ví dụ khó thở khi đi bộ, khi trèo thang gác, khi nghỉ ngơi), hoặc dựa trên khả năng thực hiện đượchoặc không thực hiện được sinh hoạt, công việc, hoạt động hàng ngày. Tuy nhiên khó thở không phải là triệu chứng đặc hiệu cho bệnh lý hô hấp mà có thể liên quan tới nhiều bệnh lý tim mạch, thiếu máu, rối loạn chuyển hóa…

            2.4. Đạu ngực
Là cảm giác chủ quan của người bệnh, đôi khi là triệu chứng chỉ điểm đơn độc, nhưng thường kết hợp với các dấu hiệu khác. Nguyên nhân đau ngực có thể xuất phát từ những tổn thương trong và ngoài lồng ngực. Cảm giác đau có thể xuất phát từ màng phổi thành, đường thở lớn, thành ngực, vòm hoành hoặc trung thất…

Khai thác triệu chứng đau ngực cần phải chú ý tới cách khởi phát, thời gian, nhịp điệu, tính chất đau và các dấu hiệu kết hợp cũng như liên quan. Một số tính chất đau có thể gợi ý bệnh.

             2.5. Ho ra máu
Là hiện tượng khạc ra máu từ tổn thương đường hô hấp dưới nắp thanh môn. Đây là triệu chứng khiến người bệnh lo lắng, hoảng sợ nhất khiến bắt buộc 
phải đi khám bệnh. Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa. Tuy nhiên triệu chứng ho ra máu cũng có thể bị người bệnh bỏ qua, nếu số lượng it (dính theo đờm) và chỉ 1 lần . Bản chất của ho ra máu là đứt, vỡ mạch máu trong nhu mô phổi hoặc niêm mạc phế quản. Mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào số lượng máu bị khạc ra ngoài trong mỗi lần ho khạc và sô lần trong ngày. Có thể ho ra máu rất ít, vài tia máu dính theo đờm hoặc ho ra máu số lượng rất nhiều, đột ngột khiến bệnh nhân tử vong ( Ho ra máu sét đánh) .–   Đôi khi chỉ là những cơn ho kịch phát về đêm.

3. Khám thực thể

                3.1.           Nhìn tổng quát

–        Răng miệng: sâu răng, viêm nướu, rách lưỡi (gợi ý đến động kinh) dẫn đến viêm phổi hít.

–        Thay đổi tri giác hay định hướng nhẹ: gợi ý di căn não của u nguyên phát ở phổi, ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

–        Thay đổi cá tính hay hành vi, tri giác: gợi ý đến ứ CO₂ cấp .

–        Chấm xuất huyết da: phản ảnh viêm mạch máu toàn thân, kể cả mạch máu phổi.

–        Tổn thương da của Von Reclinhausen có thể cho biết nốt đơn độc ở phổi ở vùng cạnh cột sống là một neurofibroma.

–        Nhiều hội chứng nội tiết có thể đi kèm với ung thư phổi.

–        Ngón tay dùi trống kết hợp với xơ phổi chưa rõ nguyên nhân, dãn phế quản và một số ung thư phổi.

–        Nhiễm trùng ngoài da có thể là nguồn gốc của một áp xe phổi do tụ cầu.

–        Sẹo kín đáo tĩnh mạch ở người nghiện thuốc có thể gợi ý tổn thương phổi.

–        Hồng ban nút hay hồng ban đa dạng đôi khi là biến chứng của sarcoidosis, lao, histoplasmosis và coccidomycosis, phản ứng thuốc.

–        Hội chứng tĩnh mạch chủ trên gợi ý bệnh lý ác tính ở phổi, hội chứng Horner.

             3.2.           Khám phổi

                        3.2.1.     Nhìn lồng ngực

–        Mất cân đối một bên ngực là dấu hiệu của tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. Mất cử động một bên cũng là dấu hiệu của tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi, viêm phổi hay liệt cơ.

–        Khí quản bị kéo lệch có thể do xẹp phổi hay tắc phế quản gốc.

–        Cử động vào trong nghịch thường của bụng ở bệnh nhân có hội chứng ngưng thở lúc ngủ.

–        Di chuyển không nhịp nhàng giữa bụng và cơ hoành có thể do liệt cơ hoành hai bên .

                             3.2.2.     Sờ ngực

–        Vị trí khí quản ở trên hõm ức: lệch khí quản.

–        Sự di lệch của mỏm tim: di lệch của trung thất dưới.

–        Đau xương sườn: gãy, di căn hay do viêm màng phổi.

–        Harzer(+): thất phải to.

–        Sờ rung thanh để xác định bất thường:

o   Rung thanh tăng: đông đặc phổi

o   Rung thanh giảm: tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi

                           3.2.3.     Gõ

–        Đánh giá độ đục, trong hay vang của lồng ngực.

–        Gõ đục: đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, u phổi .

–        Gõ vang: ứ khí do khí phế thủng, hen phế quản hay tràn khí màng phổi.

3.2.4.     Nghe
Xác định cường độ và sự lan truyền của tiếng thở và các tiếng bất thường.

3.2.4.1.   Cường độ và thời gian cuả tiếng thở

–        Giảm toàn bộ: khí phế thủng, liệt cơ hoành, tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, dầy màng phổi, tràn khí màng phổi.

–        Tăng : đông đặc, xẹp, phổi bị chèn ép nếu phế quản phần phổi phụ thuộc vẫn còn thoáng làm tăng dẫn truyền âm ra ngoại biên .

3.2.4.2. Sự truyền âm

–        Giảm hoặc mất rì rào phế nang: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tắc phế quản.

–        Tăng: đông đặc, nhồi máu, xẹp hay chèn ép mô phổi.

3.2.4.3. Tiếng bất thường

–        Tiếng vang phế quản (bronchophony): tiếng nói có âm sắc cao và rõ hơn bình thường .

–        Tiếng dê kêu (egophony): tiếng nói trở nên giống tiếng dê kêu với âm sắc cao (âm ee thành ay) thường gặp trong đông đặc kèm tràn dịch màng phổi. Đôi khi nghe trên phổi của viêm phổi thường không biến chứng hay nhồi máu phổi.

–        Tiếng ngực thầm (whispered pectoriloquy): nghe rõ một cách bất thường khi bệnh nhân nói thầm và có ý nghĩa như tiếng vang phế quản .

–        Cọ màng phổi (pleural friction rub): thường nghe rõ ở cuối thì hít vào và đầu thì thở ra, âm sắc thô ráp như hai miếng vải cọ vào nhau, nghe rõ ở đường nách hay đáy phổi sau và thường không thay đổi khi ho .

–        Tiếng ran:ran liên tục và không liên tục

Ran liên tục (Adventitious Lung Sounds)

. Ran ngáy (rhonchus, sonorous rhonchus), ran rít (wheeze, sibilant rhonchus): hẹp phế quản do co thắt, dầy niêm mạc hay tắc lòng phế quản, thường nghe ở thì thở ra, nhưng nếu lòng phế quản hẹp thêm nữa thì ta có thể nghe được ở cả hai thì. Tiếng phát ra có lẽ do kết hợp sự cản trở thông khí và sự rung động của thành phế quản.

. Tiếng rít (stridor) chủ yếu nghe ở thì hít vào và rõ nhất ở cổ. Nguyên nhân thường nhất là hít dị vật hay ung thư hoặc tổn thương bẩm sinh ở trẻ em.

Ran không liên tục

. Ran nổ (crackle): ran đầu thì hít vào (early inspiratory crackles) do sự mở mạnh đường hô hấp nhỏ mà trước đó bị đóng  lại trong thì thở ra trước đó. Ran mất sau khi ho phản ảnh chất tiết trong đường hô hấp tăng như trong viêm phế quản, COPD. Ran cuối thì hít vào (late inspiratory crackles)  xảy ra trong bệnh mô kẽ và viêm phổi .

. Ran ẩm:  nghe cả hai thì (xuất hiện trong viêm phổi, phù phổi)

MỘT SỐ GỢI Ý CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ HÔ HẤP THƯỜNG GẶP!

HEN PHẾ QUẢN:

–   Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, kèm theo ho.

–   Bản thân người bệnh nghe thấy tiếng khò khè khi thở.

–  Cơn khó thở có thể tự hết hoặc hết sau khi dùng thuốc dãn phế quản.
–   Sau cơn khạc đờm dính , trong như hạt trai.

–   Các biểu hiện dị ứng khác kèm theo ( viêm mũi dị ứng, chàm…)

Cần đo chức năng hô hấp, làm test phản hồi phế quản, lên kế hoạch điều trị, kiểm soát.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ( COPD)

–   Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào ở nam giới trên 40 tuổi

–   Ho khạc đờm mạn tính trên 2 năm

–   Khó thở nặng dần theo thời gian.

–   Có từng đợt sốt, kho khạc đờm nhiều và khó thở tăng dần.

Cần đo chức năng hô hấp, làm test phản hồi phế quản, lên kế hoạch điều trị và kiểm soát.

VIÊM PHỔI:

–   Sốt cao đột ngột,

–   Đau ngực, khó thở ậm ạch.

–   Ho nhiều khạc đờm mủ hoặc rỉ sắt

Chụp xquang phổi, cấy đờm, điều trị theo kháng sinh đồ hoặc hướng dẫn của PAL.

LAO PHỔI:

–   Ho khan hoặc ho co đờm kéo dài trên 2 tuần

–   Có thể có ho ra máu

–   Sốt nhẹ về chiều , gầy sút, kém ăn.

–   Ra mồ hôi “trộm”

Cần cho người bệnh xét nghiệm đờm tìm AFB, chụp xquang phổi và các xét nghiệm bổ sung theo hướng dẫn của Chương trình chống lao Quốc gia.