I. SINH LÝ BỆNH
-
Sinh lý bệnh thiếu máu cục bộ : Cơ tim bị TMCB khi nhu cầu oxy của
cơ tim vượt quá sự cung cấp.
Nói cách khác, TMCB là khi mất thăng
bằng cán cân “thu - chi” tức “cung - cầu” oxy ở cơ tim với cung < cầu (tức
thu < chi) theo một trong ba kiểu chính sau:
* Chỉ giảm cung.
* Chỉ tăng cầu.
* Vừa giảm cung vừa tăng cầu (đi vào chi tiết tất nhiên có thể còn các
kiểu tế nhị như: tăng cầu quá mức, (ví dụ khi thi đấu): nên cung mặc dù tăng
phản xạ bù trừ cũng không theo kịp để tạo lại cân bằng; hoặc cung giảm quá mức
(ví dụ co thắt mạch vành): nên dù bệnh nhân có chủ động giảm cầu (nghỉ tĩnh
ngay) vẫn chưa đủ để tạo lại cân bằng.
-
Giảm cung:
* Hẹp lòng động mạch vành do co thắt như vừa nêu (ngay chỗ xơ vữa động
mạch hoặc/và huyết khối rất dễ xảy ra co thắt; yếu tố giao cảm với sự tăng
Adrenalin (do mọi stress …) gây co thắt rõ.
* Giảm thể tích lưu thông: Mất máu nhiều và nhanh.
* Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu, Methemoglobin máu, đợt cấp
bệnh Vaquez.
* Suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim do loạn nhịp tim chậm (hoặc
nhanh mà không hiệu quả) nhất là kéo dài.
* Hạ áp suất tưới máu mạch vành từ gốc động mạch chủ do hạ huyết áp đột
ngột (ví dụ ngậm Nifedipin dưới lưỡi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất
là trên nền bệnh van động mạch chủ.
* Thì tâm trương rút ngắn : tâm trương là thời
gian cơ bản, thậm chí duy nhất cho thất trái để CUNG cấp - tưới máu cho cơ tim,
nhất là cho các lớp sát nội tâm mạc.
- Tăng cầu:
* Gắng sức
* Cơn tăng vọt huyết áp, tăng hậu gánh nói chung.
* Tình trạng tăng động, các loạn nhịp tim nhanh làm tăng công cơ tim, các
stress làm phóng thích nhiều Adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng huyết áp, tiêu phí
oxy một cách lãng phí).
* Tăng tải thể tích (ví dụ bệnh nhân thiếu máu truyền dịch quá
mức).
- Lý do dẫn tới thiếu máu cục bộ cơ
tim; cụ thể giảm
cung nêu trên là thiểu năng vành, còn gọi là suy vành. Thiểu năng vành có nghĩa
là mạch vành không hoàn thành chức năng chuyển máu tới vùng cơ tim tương ứng do
nguyên nhân xơ vữa động mạch vànhtrong hơn 90% trường
hợp.
-
Vậy ĐTN là một trong nhiều thể lâm sàng của bệnh mạch vành (BMV) mà từ
ngữ được thống nhất trên thế giới hiện nay là “Bệnh tim thiếu máu cục
bộ”.
MUỐN CHẨN ĐOÁN CHỦ YẾU DỰA VÀO VIỆC HỎI
BỆNH
Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy
trình chặt chẽ về các đặc điểm của mỗi cơn đau: tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, các
hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt cơn đau. Ví dụ hỏi bệnh ở một bệnh nhân ĐTN
điển hình có thể thu thập: đau có tính chất nặng / đè ép / nghẹt không thở được
/ nghẹn không ợ ra được, đau sau xương ức, lan tận cổ, hàm dưới, vai hoặc cánh
tay, kéo dài 2 - 5 phút, phát sinh sau gắng sức / căng thẳng đầu óc, giảm và hết
đau nhờ nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi viên Trinitrin - giãn tĩnh mạch, giảm tiền
gánh.
Đôi khi có thể kèm theo một số triệu chứng của thần kinh thực vật như
toát mồ hôi, buồn ói, ói, trống ngực, khó thở, chóng mặt …
Cũng nhờ hỏi bệnh để tham khảo về bệnh sử và tiền sử
bệnh.
DỰA VÀO KHÁM BỆNH, BAO
GỒM:
- Thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng chi tiết còn giúp tìm sự lan rộng của XVĐM
ở những vùng khác (não, chi dưới, thận, động mạch chủ …), xét những yếu tố nguy
cơ XVĐM, khám nghiệm sinh học kể cả Lipid đồ (không để chẩn đoán mà để điều
chỉnh nếu cần).
- ECG trong cơn đau và ngoài cơn
đau đều có thể có sẵn từ trước những thay đổi ST, T, thậm chí cả QS, nhưng không
đại diện cho cơn ĐTN này; ngược lại một ĐTĐ ngoài cơn bình thường lại hay gặp
nhất và càng không thể loại trừ những ĐTN khá điển hình. Song ĐTĐ nếu chớp được
trong cơn mà có ST chênh (hoặc T vành) thì rất có giá trị khẳng định chẩn
đoán.
- Siêu âm tim 2 chiều -
Doppler (xét
rối loạn chuyển động vùng, dày thất trái, bệnh lý van tim, tăng áp động mạch
phổi, phân suất tống máu EF …)
Ví dụ EF < 50% mà ĐTN nói riêng
và BMV nói chung rõ thì đó là chỉ định quý cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ -
vành.
MỘT THĂM KHÁM ĐẦY ĐỦ NHIỀU KHI CÒN
CẦN
1. ĐTĐ của nghiệm pháp gắng sức
2. Siêu âm tim với NPGS hoặc với nghiệm
pháp Dopamin.
3. Chụp mạch vành cản quang: trên thế giới
đã trở thành cơ bản cho hầu hết bệnh nhân bị BMV đã khá an toàn (tai biến nặng
và tử vong chỉ 0,1 - 0,2%).
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BA THỂ LÂM
SÀNG CHÍNH CỦA CƠN ĐAU THẮT NGỰC
1. Đau thắt ngực ổn định: là thể bệnh kinh điển tức là đã được mô tả từ lâu
nhất, cũng là thể thường gặp nhất. Đó là đau thắt ngực gắng sức mạn tính nghĩa là đau thắt ngực xảy
ra mỗi khi gắng sức vượt quá một ngưỡng đã ổn định từ nhiều năm về mức gắng sức cho
phép.
2. Đau thắt ngực biến thái: với
đặc điểm là ngẫu phát, kéo dài hơn, xuất hiện vào giờ nhất định, thường là nửa
đêm về sáng, nếu làm ĐTĐ thấy đoạn ST chênh lên (tức trên đẳng điện) nhưng khi
hết cơn thì lại trở về đẳng điện, men CPK không tăng.
3. Đau thắt ngực không ổn định: có thể có một trong ba đặc điểm
sau:
- Cơn đau tăng dần về
tần số, cường độ và độ dài các cơn.
- Cơn đau xuất hiện khi nghỉ
tĩnh.
- Cơn đau xuất hiện lần đầu tiên
hoặc lần đầu tái xuất hiện sau nhiều năm lui bệnh không có cơn
đau.
Vì sao gọi là “không ổn định” đó là “ngưỡng gắng sức cho phép” bị mất tính ổn
định, sụt thấp, thậm chí ở mức nghỉ tĩnh. Nguyên do là lòng động mạch thường đã
bị biến đổi thêm về thực thể, bị thu hẹp thêm bởi huyết khối mới (trên mảng xơ
vữa hay mảnh xơ vữa đứt rời). Có thể nó là cơ sở để đau thắt ngực không ổn định dễ chuyển
thành NMCT. Vì thế đau thắt ngực này còn có tên đau thắt ngực dọa NMCT, đau thắt ngực tiền NMCT, hội chứng
trung gian.
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
VỚI:
- NMCT (có động học ĐTĐ và men tim,
độ dài cơn đau thường vượt 30 phút).
- Viêm màng ngoài tim cấp, bóc tách
động mạch chủ, thuyên tắc động mạch phổi.
- Những bệnh lý trong lồng ngực
nhưng ở ngoài tim mạch: viêm sụn ức - sườn (hội chứng Tietze), đau khớp vai,
viêm dây thần kinh gian sườn (khám dọc bờ dưới xương sườn), hội chứng rễ thần
kinh ngực, bệnh Zona vùng ngực.
- Các cấp cứu ngoại khoa vùng bụng:
loét dạ dày - tá tràng, viêm dạ dày, sỏi mật, trào ngược thực quản hoặc co
thắt.
Nguồn: Sưu tầm