Đái Tháo Đường Tự Miễn Tiềm Ẩn ở Người Lớn

I. Đái tháo đường tiềm ẩn tự miễn ở người lớn (LADA)
(còn gọi là DTD Type 1,5 hoặc DTD Type 1 khởi phát muộn)

Đái tháo đường tiềm ần tự miễn ở người lớn (LADA) là một bệnh lý tự miễn di truyền, hậu quả của việc cơ thể nhận dạng tuyến tuỵ là một bộ phận lạ và phản ứng bằng cách tấn công tiêu huỷ những tế bào sản xuất ra insulin ở các đảo beta của tuyến tuỵ. Các bệnh tự miễn, trong đó có DTD LADA, là hiện tượng của cơ thể “tự dị ứng với chính mình.”


Sinh bệnh học các type DTD: Liên quan giữa các yếu tố chức năng tế bào beta, tuổi, kháng thể, tế bào T lympho

Ở giai đoạn sớm, LADA điển hình biểu hiện như DTD type 2 và thường bị chẩn đoán lầm với DTD type 2. Tuy nhiên, LADA giống dạng trẻ của DTD type 1 hơn, mặc dù không được phân loại vào cùng một bệnh lý.

Tế bào beta đảo tuỵ bị tiêu huỷ không sản xuất được insulin dẫn đến DTD

LADA dẫn đến những nguy cơ cao lệ thuộc insulin và cùng chia sẻ những đặc trưng sinh lý với DTD type 1 về mặt rối loạn chức năng chuyển hoá, di truyền, và các đặc điểm tự miễn nhưng lại không gây bệnh ở trẻ em.

II- Tên gọi khác của DTD LADA 

LADA có thể được chẩn đoán bằng các tên gọi như sau:

-Đái tháo đường tiềm ẩn tự miễn ở người trưởng thành
-Đái tháo đường tự miễn khởi phát muộn ở người trưởng thành.
-Đái tháo đường type 1 khởi phát chậm, hoặc
-Đái tháo đường type 1,5


III- Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán DTD LADA 

LADA thường bị nhầm lẫn với DTD type 2 do thường khởi phát sau tuổi 25-30 và những biểu hiện ban đầu giống triệu chứng của DTD type 1.
DTD Type 1 (trước đây gọi là DTD ở người trẻ, DTD trẻ em, hoặc DTD lệ thuộc insulin) thường được chẩn đoán ở trẻ em hoặc trước tuổi 25, tuy nhiên, LADA giống một cách đáng kinh ngạc với dạng thiếu niên của DTD type 1.

Do LADA có thể bị nhầm lẫn với DTD type 2 thể không béo phì, nên ở người lớn, đặc biệt những người gầy và không thừa cân, cần phải xét nghiệm các kháng thể LADA để loại trừ DTD type 2.
Các đặc tính khác của LADA có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt bao gồm:

+Khởi phát thường ở tuổi 25 hoặc lớn hơn
+Khởi đầu giống DTD type 2 thể không béo phì
+Gen HLA
+Không tiền sử gia đình DTD type 2
+Xét nghiệm kháng thể LADA dương tính
+Mức độ C-peptide thấp
+Không đề kháng insulin

Ghi chú: Bệnh nhân tiền DTD và DTD type 2 thường đề kháng với insulin.

Béo phì dễ bị DTD type 2

IV- Tỉ lệ mắc bệnh DTD LADA 

Ước lượng khoảng 20% tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán DTD type 2 có thể đang bị LADA. Con số này chiếm khoảng 5-10% của quần thể các bệnh nhân DTD toàn nước Mỹ.[2]

V- Điều Trị DTD LADA 

LADA thường không cần đến insulin ở thời điểm chẩn đoán, và có thể được kiểm soát ở giai đoạn đầu bằng các thay đổi về lối sống.
Tuy vậy, một số nhà lâm sàng cho rằng nên dùng insulin ngay từ lúc đầu hoặc càng sớm càng tốt hơn là sử dụng các sulfonylureas hoặc các thuốc điều trị DTD khác.
Hiện chưa rõ việc điều trị sớm bằng insulin có ích lợi gì cho các tế bào beta đảo tuỵ còn sót lại hay không.


Lúc đầu, bệnh nhân DTD LADA có thể đáp ứng với thuốc điều trị DTD uống cùng những thay đổi về lối sống, tuy nhiên, các tế bào beta vẫn tiếp tục bị phá huỷ và bệnh nhân DTD LADA rất cần được theo dõi sát.
Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng sulfonylurea và metformin (một thuốc giúp các thụ thể nhạy cảm hơn với insulin), có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chuyển hoá nặng ở bệnh nhân DTD LADA.
Khi đường máu không còn kiểm soát được bằng các thay đổi lối sống và thuốc men, tiêm insulin mỗi ngày là điều cần thiết.


80% bệnh nhân với chẩn đoán ban đầu là DTD type 2 nhưng xét nghiệm lại dương tính với GAD (một chỉ điểm của LADA) diễn tiến đến tình trạng lệ thuộc insulin trong vòng 6 năm. Những bệnh nhân xét nghiệm dương tính với cả GAD và IA2 sẽ diễn tiến đến lệ thuộc insulin nhanh hơn.

Sống với bất cứ tình trạng bệnh mãn tính nào cũng dễ bị stress. Bệnh nhân DTD LADA dễ bị hậu quả trầm cảm và rối loạn về ăn uống.
Bệnh nhân DTD LADA cần được tư vấn, điều trị và tham gia vào các nhóm hỗ trợ để có thái độ sống tích cực hơn.

VI- Hướng Dẫn Bệnh Nhân 

- Việc điều trị DTD cần phối hợp thêm tư vấn về chế độ ăn, tập luyện, kiểm soát stress và kiểm soát tình trạng DTD trong những ngày bệnh nhân mắc thêm bệnh khác.

- Bệnh nhân cần hiểu rõ về cách thức kiểm soát DTD, đồng thời với việc điều trị và phòng ngừa tình trạng hạ đường huyết lẫn tăng đường huyết.

Xét nghiệm máu để điều chỉnh liều lượng insulin. Bơm insulin dùng cho bệnh nhân DTD

VII- Quan tâm, chăm sóc hàng ngày về y khoa 

Đường huyết cần được kiểm tra ít nhất 4-5 lần mỗi ngày, và ít nhất một lần vào ban đêm. Bác sĩ cần thông báo cho bệnh nhân về mục tiêu đường huyết phải đạt được cùng với số lần thử đường huyết cần thiết trong ngày.

A- Hạ đường huyết 

- Hạ đường huyết gây nguy hiểm đến tính mạng. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, được xem là hạ đường huyết khi đường máu bằng hoặc thấp hơn 70 mg/dL.

- Khi đường huyết giảm quá thấp, bệnh nhân sẽ mất định hướng và không còn nuốt được nữa. Không thể ăn được các chất đường tác dụng nhanh, bệnh nhân sẽ mất ý thức. Không được điều trị cấp cứu, hạ đường huyết sẽ dẫn đến hôn mê và tử vong.

- Hạ đường huyết có thể khởi đầu rất nhanh và do nhiều nguyên nhân như: liều insulin quá cao (sốc insulin), không ăn uống đầy đủ, tập luyện quá nhiều, trạng thái kích thích hưng phấn, một số thuốc men, hoặc là hậu quả phối hợp của nhiều yếu tố.

Do nguy cơ tiềm tàng của hạ đường huyết, bệnh nhân dùng insulin cần luôn đem theo trong người một kit glucagon, các thức ăn có đường tác dụng nhanh, và phiếu y khoa của mình. Bệnh nhân cần ghi nhận và báo cáo với bác sĩ tất cả các lần xảy ra hạ đường huyết.

Cơ chế tự điều chỉnh đường huyết qua trung gian insulin (tiết bởi tế bào beta gây hạ đường huyết) và glucagon (tiết bởi tế bào alpha làm tăng đường huyết)

B- Tăng Đường Huyết 

- Tăng đường huyết xảy ra khi ăn quá nhiều so với lượng insulin được dùng, tiêm không đủ liều lượng insulin, stress, mất nước, hoặc đang có bệnh kèm.

- Nếu không được điều trị, tăng đường huyết có thể dẫn đến tình trạng nguy hiểm là DTD nhiễm toan ceton (Diabetic KetoAcidosis). Khi lượng insulin không đủ, cơ thể sẽ không sử dụng được chất đường trong máu như một nguồn năng lượng. Sẽ xảy ra một loạt vấn đề, một trong số đó là cơ thể sẽ vận dụng chất mỡ dự trữ làm nguồn năng lượng. Chuyển hoá chất mỡ sẽ đưa đến dư thừa các thể ceton.

- Các bệnh nhân có đường huyết cao cần xét nghiệm keton nước tiểu bằng giấy thử mỗi khi đường máu bằng hoặc cao hơn 240 mg/dL. Phải đi khám bệnh ngay khi nước tiểu có sự hiện diện của ceton ở mức độ trung bình hoặc cao.

- Bệnh nhân đái tháo đường nhiễm ceton cần được chăm sóc y tế ngay. Không nên tự ý tăng liều insulin sử dụng. Tự điều trị trong những trường hợp này có thể mang lại nguy cơ cho sức khoẻ, có khi dẫn đến tử vong.

DTD nhiễm ceton (DKA) có thể gây biến chứng suy tim, phù não, hôn mê, và chết.

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đường huyết đói (IFG), rối loạn dung nạp glucose (IGT) và DTD (DM)

VIII- Biến chứng lâu dài của DTD LADA

Các biến chứng lâu dài của DTD- LADA tương tự với những biến chứng của DTD type 1 lệ thuộc insulin (DTD thiếu niên=juvenile diabetes). Nguy cơ hậu quả lâu dài liên quan trực tiếp đến việc kiểm soát bệnh kể từ khi mới khởi phát và trong suốt thời gian dài sau đó.

DTD không kiểm soát dẫn đến tăng đường huyết kéo dài, lâu ngày gây ra biến chứng bệnh lý thần kinh DTD, bệnh võng mạc DTD, suy thận, bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên (peripheral arterial disease =PAD), nhiễm trùng mãn tính và vết thương không lành, rối loạn cương dương, các rối loạn chức năng tiểu tiện khác, liệt dạ dày, mù loà, cắt cụt chi, toan chuyển hoá lactic, DTD nhiễm ceton acid (DKA).

IX- Tiên lượng đối với DTD LADA 

Theo một nghiên cứu: "Tương tự như đối với các người thân tiền DTD của các bệnh nhân DTD type 1, nguy cơ suy tế bào beta ở người lớn bị DTD type 2 tăng theo tỉ lệ thuận với số lượng kháng thể dương tính."

Cuối cùng, bệnh nhân DTD LADA cũng sẽ trở nên lệ thuộc insulin để duy trì đựơc sự kiểm soát đường huyết. Tuy nhiên, bất cứ bệnh nhân DTD type 1 nào cũng đều có thể có một cuộc sống bình thường. Giáo dục sức khoẻ, động cơ thúc đẩy, tình trạng sức khoẻ tâm lý… tất cả đều đóng vai trò quan trọng cho một bệnh nhân DTD LADA có thể tự quản lý được bệnh của mình.

X- Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt DTD LADA

Các xét nghiệm sau đây giúp phân biệt DTD LADA hoặc DTD type 2:

+Bộ Kháng thể tự miễn DTD (Diabetes Mellitus Autoantibody Panel): Kháng thể tự miễn Glutamic Acid Decarboxylase (GAD) Radioimmunoassay (RIA) và kháng thể với Insulin, Radioimmunoassay, RIA

+Kháng thể tự miễn bào tương tế bào tiểu đảo IgG, IFA; Kháng thể tự miễn cố định bổ thể tế bào tiểu đảo, Kháng thể gián tiếp huỳnh quang (Indirect Fluorescent Antibody=IFA); Đánh giá kháng thể tự miễn tế bào tiểu đảo (Islet Cell Autoantibodies Evaluation); Kháng thể tự miễn cố định bổ thể tế bào tiểu đảo (Islet Cell Complement Fixing Autoantibodies) – Các xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt giữa LADA và DTD type 2.

+Microplate ELISA: Anti-GAD, Anti-IA2, Anti-GAD/IA2 Pool; Kháng thể Glutamic Acid Decarboxylase (GAD) – Xét nghiệm này ngoài việc giúp ích cho chẩn đoán sớm DTD type 1 còn được dùng để chẩn đoán phân biệt giữa DTD LADA và DTD type 2.
Cũng có thể được dùng đễ chẩn đoán phân biệt DTD thai kỳ, dự báo nguy cơ DTD type 1 ở một thành viên của gia đình, và là một công cụ để kiểm soát tiên lượng của diễn tiến lâm sàng ở DTD type 1.

+RIA: Anti-GAD, Anti-IA2, Anti-Insulin; Kháng thể Insulin – Các xét nghiệm này được dùng để chẩn đoán sớm DTD type 1, và để chẩn đoán phân biệt giữa DTD LADA và DTD type 2, cũng như để chẩn đoán phân biệt DTD thai kỳ, dự báo nguy cơ của một thành viên trong gia đình đối với DTD type 1, và để theo dõi tiên lượng diễn tiến lâm sàng của DTD type 1.

+C-peptide (còn gọi là Insulin C-peptide, Connecting peptide) – Xét nghiệm này đo lường chức năng còn lại của các tế bào beta. Mức độ bài tiết insulin được phát hiện bằng xét nghiệm C-peptide. Bệnh nhân DTD LADA có lượng insulin ngày càng thấp theo sự diễn tiến của bệnh. Bệnh nhân DTD type 2 đề kháng insulin thường có lượng C-peptide cao do insulin được sản xuất quá mức.