SỐC
ThS. Bs. Lê Văn Ký
TS. Bs. Phùng Nam Lâm
TS. Bs. Phùng Nam Lâm
I. ĐỊNH NGHĨA
Sốc là một tình trạng giảm dòng máu và cung cấp ôxy cho tổ chức ngoại vi dẫn đến suy sụp hoạt động chuyển hoá tế bào và cơ quan.
II. SINH BỆNH HỌC
- Sự điều hoà huyết áp: Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi.
+ Cung lượng tim lại phụ thuộc vào thể tích tống máu và tần số tim.
+ Thể tích tống máu phụ thuộc vào sức co bóp cơ tim và tiền gánh.
Tất cả các nguyên nhân gây giảm các yếu tố trên đều làm giảm huyết áp:
1. Giảm thể tích tuần hoàn cấp (Tiền gánh giảm): mất 15-25% thể tích tuần hoàn:
- Sốc mất máu: Chấn thương, các nguyên nhân nội khoa như xuất huyết tiêu hoá, ho ra máu, chảy máu cam... Nguyên nhân ngoại khoa như vỡ ung thư gan, vỡ chửa ngoài tử cung...
- Sốc mất nước: Bỏng, nôn, ỉa chảy...
2. Tăng dung tích hệ mạch ( giãn mạch cấp) kết hợp với giảm thể tích tuần hoàn do tăng tính thấm thành mạch ( Tiền gánh giảm):
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Sốc phản vệ.
- Sốc thần kinh: Chấn thương tuỷ.
3. Sốc tim: Co bóp cơ tim, hậu gánh-sức cản mạch ngoại vi, tần số tim đều giảm:
- Nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp.
- Ép tim cấp.
- Nhồi máu phổi.
- Loạn nhịp tim.
Hậu quả của hạ huyết áp dẫn đến thiếu oxy tế bào, do đó các quá trình chuyển hoá trong tế bào phải theo con đường chuyển hoá yếm khí sinh ra nhiều axít lactic gây toan chuyển hoá. Đồng thời để bù trừ vào sự giảm huyết áp, cơ thể tăng tiết catecholamin gây co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch, làm cho vi tuần hoàn chậm lại làm giảm cung cấp oxy tế bào.
Thêm nữa: giảm oxy tế bào dẫn đến sản xuất các chất trung gian hoá học làm tăng tính thấm thành mạch, làm nước thoát từ lòng mạch ra khoảng kẽ, do đó làm giảm thể tích trong lòng mạch. Các chất trung gian hoá học cũng làm giảm co bóp cơ tim. Cuối cùng làm nặng tình trạng sốc và đưa sốc vào vòng luẩn quẩn.
Hậu quả cuối cùng của sốc sẽ xảy ra ở phạm vi các tế bào bị huỷ hoại dần do thiếu oxy:
- Ở thận: Hoại tử vỏ thận gây suy thận cấp.
- Ở gan: Hoại tử giữa múi gây suy gan cấp.
- Ở tuỵ: Hoại tử tế bào giống như viêm tuỵ cấp.
- Ở tim: Suy tim, giảm cung lượng tim.
- Ở phổi: Phổi sốc, hội chứng ARDS.
- Ở máu: Đông máu rải rác trong lòng mạch( CIVD).
- Ở não: Hạ huyết áp có thể gây rối loạn ý thức thậm chí hôn mê, nhũn não đặc biệt là ở người già.
III. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Sốc có thể gây tử vong nhanh.
- Sốc kéo dài có thể dẫn đến hội chứng suy đa phủ tạng.
- Cần xử trí ngay tại chỗ và vận chuyển đến nơi hồi sức bằng ô tô có trang bị
- Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân, cơ địa, can thiệp sớm và có hiệu quả.
- Trừ sốc tim, truyền dịch là biện pháp đầu tiên cần làm. Cần đảm bảo đủ thể tích dịch trong lòng mạch mà huyết áp không lên mới dùng thuốc vận mạch.
IV. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
- Mặt tái, tím đầu chi, trên da có những mảng tím ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ.
- Da lạnh vã mồ hôi.
- Huyết áp (tâm thu < 90mmHg) kẹt, dao động có khi không còn mạch, huyết áp. Nhưng cũng có khi chỉ cần giảm >40mmHg so với trước thì cũng đã gọi là sốc.
- Vô niệu: < 30ml nước tiểu/3 giờ.
- Điện tim T dẹt hoặc âm.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp: sốc giảm thể tích máu, sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn.
- ALTMTT bình thường hay tăng: Sốc do tim (suy tim cấp, ép tim) thường kèm theo tĩnh mạnh cổ nổi.
V. XỬ TRÍ CẤP CỨU
1. Thở ôxy mũi (6 - 10l/phút)
2. Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT)
3. Truyền dịch đẳng trương.
- NaCl 0,9%, Ringer lactat, Haestcril 500-1000ml lúc đầu truyền nhanh trong 15 -30 phút.
- Sốc do tim hoặc đã có suy thận: truyền chậm 5 -7 giọt/phút để duy trì đường truyền.
- Khối lượng cụ thể: dựa vào ALTMTT và huyết áp.
+ Huyết áp thấp: ALTMTT thấp ( <5 cm H2O) tiếp tục truyền nhanh.
+ Huyết áp 70 - 90 mmHg ALTMTT > 7cm H2O giảm bớt tốc độ truyền.
4. Nếu HA vẫn không lên mà ALTMTT > 7 cmH2O
- Cho truyền Dopamin 200mg hoặc Noradrenalin pha vào dịch glucos 5%. Liều Dopamin 5 - 20 g/kg điều chỉnh liều sao cho HA tăng lên đến 95-100 mmHg.
- Nếu vẫn không có kết quả cho thêm Dobutamin 5-20 g/kg/phút, adrenalin 0,3-1 g/kg/phút.
5. Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu.
6. Thông khí nhân tạo nếu có rối loạn hô hấp.
7. Cho kháng sinh nếu là sốc nhiễn khuẩn.
8. Truyền Natribicarbonate nếu pH < 7,2.
9. Truyền máu: Nếu Ht < 0,3. Truyền Plasma tươi nếu Prothrombin < 50% hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch.
11. Tìm nguyên nhân để giải quyết sớm.
- Chảy máu: cầm máu.
- Ép tim: chọc dịch màng tim.
- Dị ứng: Adrenalin, Hydrocortisol.
- Sốt rét ác tính: artersunat.
- Nếu có suy thận; Lasix, lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo.
- Nhồi máu cơ tim: nong động mạch vành, làm cầu nối.
- Nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh, giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
VI. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM
- Xét nghiệm có nghĩa theo dõi và tiên lượng: khí máu, Lactates máu, điện tim, X-quang tim phổi, tỉ lệ Prothrombin, fibrinogen, tiểu cầu, công thức máu: GOT, GPT, CPK, Creatinin.
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân: siêu âm tim, cấy máu, mủ.
- Nội soi.
SỐC PHẢN VỆ
I. MỨC ĐỘ KHẨN CẤP
Sốc phản vệ là một cấp cứu có nguy cơ tử vong rất cao cần cấp cứu ngay tại chỗ sau đó chuyển đến khoa hồi sức để tiếp tục xử trí, theo dõi và phòng sốc tái phát.
II. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Giãn mạch và thoát quản, co thắt phế quản, phù thanh môn là những hiện tượng chính trong sốc phản vệ.
- Adrenalin là thuốc cơ bản để điều trị sốc phản vệ.
- Corticoides thường dùng phối hợp nhưng chủ yếu với mục đích phòng sốc tái phát và điều trị phù nề thanh quản do thuốc có tác dụng muộn sau vài giờ.
- Sốc phản vệ luôn có nguy cơ xuất hiện trở lại trong nhiều giờ sau do vậy cần được theo dõi tối thiểu 48 giờ ở khoa hồi sức hoặc khoa cấp cứu.
III. SINH BỆNH HỌC
Có nhiều cơ chế khác nhau cùng tham gia gây triệu chứng sốc phản vệ, nhưng tất cả đều thông qua sự phóng thích các chất trung gian hoá học, đó là histamin, leucotrien, prostaglandin... từ quá trình kết hợp kháng nguyên-kháng thể, các chất này được phóng thích ồ ạt vào máu gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và gây sự nhạy cảm quá mức ở phế quản. Tuỳ theo mức độ mà có thể gây ra:
+ Phù nề, co thắt thanh môn.
+ Co thắt, tăng tiết dịch phế quản gây suy hô hấp cấp.
+ Tăng tính thấm thành mạch có thể gây phù phổi.
+ Hạ huyết áp.
IV. THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ CẦN THIẾT
1. Adrenalin ống 1mg/1ml (có thể tiêm tĩnh mạch, bắp, dưới da).
2. Nước cất 10ml.
3. Hydrocortisol (100mg, 500mg) hoặc Solumedrol (40, 120, 250, 500 mg), hoặc Depersolon 30mg.
4. Dịch truyền NaCl 0,9%, Ringer lactate, Haesteril.
5. Bơm tiêm dùng một lần.
6. Bóng bóp ambu, mặt nạ, ống nội khí quản, bơm xịt Salbutamul hoặc Terbutalin.
V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Bệnh cảnh gợi ý:
- Dùng thuốc (kháng sinh penicillin, streptomycin, vitamin C, thuốc gây tê Lidocain, thuốc cản quang có iốt, huyết thanh, Vacxin...)
- Ong, côn trùng đốt.
- Thức ăn (dứa, tôm, cua, nhộng).
Triệu chứng: xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài giây, vài phút, vài giờ) sau khi tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng.
- Huyết áp tụt (HA tâm thu < 90mmHg), mạch nhanh nhỏ ( >120lần/phút).
- Da xung huyết đỏ, đầu chi ấm nóng (sốc nóng).
- Triệu chứng hô hấp:
+ Tức ngực khó thở.
+ Co thắt phế quản giống như hen: Khó thở ra, nghe có ran rít hai bên phổi.
+ Khó thở thanh quản (do co thắt và phù nề thanh quản).
- Mày đay, phù Quinke đôi khi xuất hiện muộn.
- Thường có đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
VI. XỬ TRÍ CẤP CỨU
1. Tại chỗ
1.1. Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi).
1.2. Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao.
1.3. Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ:
- Ống 1mg/1ml ( 1/1000). Dùng ngay sau khi bị sốc phản vệ.
- Đường dùng: Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.
- Liều dùng:
+ Người lớn: 0,5-1 ống.
+ Trẻ em: Pha loãng 1 ống với 9ml nước cất thành 10ml(dung dịch 1/10.000) sau đó tiêm 0,1ml/kg cân nặng, không quá 0,3mg.
(Có thể tính liều Adrenalin 0,01mg/kg cân nặng cho cả trẻ em và người lớn.)
- Tiêm nhắc lại như trên sau 10 - 15 phút cho đến khi có huyết áp trở lại. (Theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần).
- Nếu sốc nặng có thể pha loãng 1/20 rồi tiêm tĩnh mạch bơm qua nội khí quản hoặc màng nhẫn giáp.
2. Tại Bệnh viện
Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế có thể áp dụng các biện pháp sau:
* Xử trí suy hô hấp:
- Thở ôxy qua ống thông mũi.
- Bóp bóng ambu.
- Đặt nội khí quản, thở máy.
- Mở khí quản nếu có phù nề thanh môn.
- Truyền tĩnh mạch chậm aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin 0,2mcg/kg/ph. Có thể dùng Terbutalin 0,5mg tiêm dưới da ở người lớn hoặc 0,2mg/10kg cân nặng đối với trẻ em (tiêm 6 - 8 giờ/lần). Xịt họng hoặc khí dung Terbutalin hoặc salbutamol.
* Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp bắt đầu 0,1g/kg cân nặng/phút điều chỉnh theo huyết áp.
* Các thuốc khác.
- Methylprednisolon 1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần hoặc Hydrocortisol hemisuccinat 5mg/kg cân nặng 4 giờ/lần.
- Promethazin 0,5 - 1mg/kg cân nặng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
- Truyền dịch NaCl 0,9% 1-2 lít, trẻ em không quá 20ml/kg cân nặng. Truyền dịch cao phân tử hoặc dịch keo ( Haesteril, gelafundin).
* Điều trị phối hợp
- Than hoạt 1g/kg cân nặng nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá
- Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
3. Chú ý:
- Theo dõi ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp ổn định.
- Lúc cấp cứu ban đầu nên tiêm tĩnh mạch đùi vì tĩnh mạch đùi to, dễ tìm.
- Sốc phản vệ là chẩn đoán lâm sàng không cần làm xét nghiệm.
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc chống sốc phản vệ trước khi tiêm thuốc.
- Cần chú ý phòng tái phát sốc phản vệ: Phát hiện các yếu tố dị nguyên, ghi vào sổ y bạ, hướng dấn kỹ bệnh nhân tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ này.
SỐC NHIỄM KHUẨN
I. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Sốc nhiễm khuẩn là một tình trạng cấp cứu, tỷ lệ tử vong cao 40-60%
- Tiến triển nhanh, giai đoạn sớm khi chỉ thấy huyết áp giảm hơn so với trước, da còn đỏ, nóng ở đầu chi, nước tiểu ít dần.
- Tổn thương nhiều cơ quan: Rối loạn huyết động, ARDS, Suy thận gan, Rối loạn đông máu.
- Cấy máu và các dịch tiết (mủ, dẫn lưu) trước khi dùng kháng sinh.
- Khẩn trương tìm đường vào của nhiễm khuẩn.
- Tiên lượng phụ thuộc vào thời gian chẩn đoán, điều trị sớm giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
II. SINH BỆNH HỌC
Trước đây người ta cho rằng có vai trò quan trọng của LPS (lipopolysaccharide) của vi khuẩn gram âm. Gần đây người ta cho rằng có vai trò quan trọng của đại thực bào và các cytokin được giải phóng do sự kích thích của các tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn.
Sự xâm nhập của vi sinh vật hoặc độc tố của chúng vào tuần hoàn gây hoạt hoá hệ miễn dịch gây giải phóng các chất trung gian hoá học như histamin, bradykinin, TNF(yếu tố hoại tử u)... gây giãn mạch, giảm sức cản mạch ngoại vi, tăng tính thấm thành mạch mạnh làm thoát dịch vào khoảng kẽ gây giảm thể tích tuần hoàn. Thêm nữa, có một chất được phóng thích trong sốc nhiễm khuẩn là yếu tố ức chế cơ tim (MDF) gây suy chức năng cơ tim. Ngoài ra, các chất trung gian hoá học và các gốc tự do còn làm tổn thương tế bào, hoạt hoá tế bào nội mạc và tiểu cầu, hoạt hoá hệ đông máu và CIVD.
III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Tiêu chuẩn nhiễm trùng:
- Có ổ nhiễm trùng rõ: Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi, hệ tiết niệu, nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc, nhiễm trùng sản khoa (nhiễm trùng tử cung sau đẻ, sau nạo), nhiễm khuẩn da-mô mềm.
- Phản ứng viêm toàn thân: Có 2 tiêu chuẩn trở lên:
+ Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC.
+ Mạch > 90 lần/ph.
+ Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32mmHg.
+ Bạch cầu > 10.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3.
2. Tình trạng sốc không cải thiện bằng bù dịch:
- Huyết áp tụt, dao động, kẹt. HA tối đa < 90mmHg (Hoặc giảm >40mmHg so với số huyết áp nền của bệnh nhân).
- Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức:
+ Đầu chi lạnh, da lạnh ẩm, nổi vân tím.
+ Đái ít < 30ml/giờ.
+ Vật vã, kích thích, lẫn lộn.
+ Tăng axít lactic máu động mạch > 2 mmol/l.
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Sốc tim:
- Triệu chứng gợi ý một nguyên nhân gây sốc tim ( lâm sàng, điện tim, XQ phổi, siêu âm tim, men tim):
+ Nhồi máu cơ tim.
+ Viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim, nhồi máu phổi.
- Triệu chứng suy tim.
- CVP cao, áp lực mao mạch phổi bít tăng.
- Chỉ số tim < 2l/ph/m2.
2. Sốc giảm thể tích:
- Triệu chứng mất máu cấp hoặc mất nước rõ.
- CVP thấp.
- Sốc cải thiện bằng truyền dịch, máu.
3. Sốc phản vệ:
- Thường xuất hiện sau tiếp xúc yếu tố dị nguyên.
- Triệu chứng da: Đỏ, mày đay, phù quinke, ngứa.
- Triệu chứng hô hấp: Co thắt phế quản, thanh quản.
- CVP thấp, SVR thấp.
V. XỬ TRÍ CẤP CỨU
5.1 Đặt một đường truyền tĩch mạch (nếu có Catheter TMTT thì càng tốt) truyền dịch đẳng trương 1lít NaCl 0,9%, 500ml dung dịch cao phân tử truyền nhanh trong 20phút, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 -10 cm nước.
Theo dõi đáp ứng lâm sàng khi truyền dịch, nếu huyết áp lên thì tiếp tục truyền dịch, nếu HA không lên, CVP có xu hướng tăng thì dùng thuốc vận mạch.
5.2. Thuốc vận mạch:
- Khởi đầu: Dopamin liều 5-20 mcg/kg/ph: Tăng dần 2-3mcg/kg/ph/lần. Tăng15 phút/lần để đạt HA tối đa 90-100mHg.
- Nếu không hiệu quả: Phối hợp:
+ Dobutamin 5-15mcg/kg/ph hoặc
+ Noradrenalin 0,05-1mcg/kg/ph.
- Nếu vẫn không hiệu quả:
Adrenalin 0,05-1mcg/kg/ph.
5.3. Xử trí suy hô hấp:
- Thở ôxy qua sonde hoặc mặt nạ đảm bảo SpO2 > 92%. Đặt nội khí quản, thở máy nếu có chỉ định.
- Đảm bảo huyết áp và hô hấp trên đường vận chuyển đến khoa hồi sức.
5.4. Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, kiềm toan
- Cân bằng điện giải chú ý: Kali, Canxi. Thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng nếu suy thận, Kali máu cao, thừa nước nặng (OAP).
Lasix nếu đái ít, duy trì nước tiểu > 50ml/h.
- Natribicarbonate nếu pH < 7,2.
5.5.Điều chỉnh rối loạn huyết học:
- Truyền khối hồng cầu nếu Ht<30%, truyền plasma tươi nếu prothrombin giảm <50%. Khối tiểu cầu nếu tiểu cầu < 50.000/mm3.
- CIVD: Truyền tiểu cầu và các yếu tố đông máu ( plasma tươi).
5.6. Đảm bảo dinh dưỡng:
- Chế độ dinh dưỡng giàu năng lượng: 50 Kcal/kg/ngày.
- Cung cấp nhiều protein.
5.7. Dự phòng xuất huyết tiêu hoá do stress:
- Sucralfat uống.
- Zantac hoặc Cimetidin tiêm tĩnh mạch phòng chảy máu dạ dày.
- Đặt sonde dạ dày để dẫn lưu trong các trường hợp bụng chướng, sau mổ bụng ...
5.8. Điều trị nguyên nhân.
- Dùng kháng sinh và giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm, chú ý cấy máu hoặc lấy bệnh phẩm xét nghiệm trước khi dùng kháng sinh.
- Phẫu thuật nếu có chỉ định: dẫn lưu ổ mủ, lấy sỏi...
- Rút các loại ống thông nghi ngờ gây nhiễn khuẩn Catheter, ống thông tiểu...
- Dùng kháng sinh: Dựa vào kinh nghiệm khi chưa có kết quả cấy máu. Nên phối hợp 2 kháng sinh đường tiêm.
+ Phế cầu: viêm phổi ở bệnh nhân có cơ địa giảm miễn dịch (cắt lách, nghiện rượu...) dùng cephalosporin và quinolon
+ Tụ cầu: Đường vào là da, apxe cơ, xảy ra sau can thiệp thủ thuật tại bệnh viện dùng: vancomyxin, Bristopen.
+ Liên cầu: Viên họng, viêm da, ổ di bệnh vào phổi, màng não, dùng cephalosporine thế hệ III.
+ Vi khuẩn kỵ khí: Sau nạo hút, phá thai, phẩu thhuật tiểu khung dùng cephalosporine, metronidazol.
VI. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM
Công thức máu, cấy dịch từ ổ nhiễm khuẩn, cấy máu, nước tiểu, khí màu, lactates, điện tim, bilan gan, thận, X-quang phổi, siêu âm bụng ...
SỐC GIẢM THỂ TÍCH
I. NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý
- Phải cấp cứu ngay khi có nhịp nhanh mà huyết áp chưa tụt (do cơ chế bù trừ).
- Bù lại thể tích tuần hoàn là ưu tiên hàng đầu.
- Chẩn đoán được dựa trên tình trạng lâm sàng là chủ yếu, các xét nghiệm chỉ giúp theo dõi và tiên lượng.
- Trong lúc cần truyền nhanh nên lựa chọn dịch keo hơn là dịch tinh thể.
II.SINH BỆNH HỌC
Giảm thể tích làm giảm tuần hoàn trở về (giảm tiền gánh) làm giảm cung lượng tim, dẫn tới huyết áp giảm, giảm tưới máu tổ chức, thiếu oxy tổ chức.
III. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Sốc mất máu:
- Có tình trạng sốc chưa rõ nguyên nhân như xuất huyết nội.
- Có nguyên nhân rõ ràng như nôn ra máu, ỉa phân đen, chảy máu âm đạo.
- Biểu hiện:
+ Mất máu rõ: nôn ra máu, ỉa phân đen.
+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp.
+ Chóng mặt, ù tai, vật vã, rối loạn ý thức.
+ Da niêm mạc nhợt nhạt, đầu gối thường có mảng tím nếu mất máu nhiều.
+ Rối loạn hô hấp: Thở nhanh, tím môi đầu chi.
+ Khát nước, hạ thân nhiệt, da tái lạnh, vã mồ hôi, đái ít, vô niệu.
- Theo dõi và đánh giá mức độ nặng của mất máu:
+ Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng.
+ Đặt sonde dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ là xuất huyết nhiều và mới.
+ Nếu thấy: chuyển tư thế từ nằm sang ngồi mà huyết áp giảm > 20mmHg, nhịp tim tăng thêm 20l/phút thì lượng mất tương đương 10-20% thể tích máu.
+ Tụt huyết áp ngay cả khi nằm: (chắc chắn mất > 20%).
2. Sốc giảm thể tích không do mất máu:
- Nguyên nhân: do mất nước điện giải: Nôn nhiều, ỉa chảy, tắc ruột, liệt ruột, viêm phúc mạc, viêm tuỵ cấp, đái tháo đường, đái tháo nhạt, bỏng rộng...
- Triệu chứng của sốc chủ yếu là triệu chứng của tình trạng mất nước, mất muối.
- Mất nước ngoài tế bào: Dấu hiệu véo da, protid máu và Ht tăng biểu hiện tình trạng cô đặc máu.
- Mất nước trong tế bào: Khát, da niêm mạc khô.
- Ngoài ra còn thấy các triệu chứng khác như: đái ít, da lạnh và các triệu chứng của bệnh nguyên gây ra như nôn, ỉa chảy...
IV. HẬU QUẢ CỦA SỐC GIẢM THỂ TÍCH
Sốc giảm thể tích có thể ảnh hưởng tới các phủ tạng sau:
1. Thận: Suy thận cấp do tăng tiết catecholamin làm co mạch thận và giảm dòng chảy ở vỏ thận.
2. Phổi: Có thể dẫn đến ARDS
3. Tim: Suy tim do thiếu oxy tổ chức, toan máu, yếu tố ức chế cơ tim.
4. Tiêu hoá: Viêm loét dạ dày-tá tràng chảy máu.
5. Gan: Có thể tăng men gan.
6. Tuỵ: Có thể bị phù, hoại tử, amylase có thể tăng.
7. Các tuyến nội tiết: Đặc biệt là tuyến yên chịu hậu quả mạnh mẽ của sự mất máu, tuyến yên có thể bị hoại tử (hội chứng Sheehan).
V. XỬ TRÍ CẤP CỨU
1. Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp, đảm bảo đường dẫn khí thông thoáng.
2. Đảm bảo hô hấp: Thở ôxy qua sonde 4 - 8l/phút.
3. Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn: Truyền ngay dịch đẳng trương 500-1000ml dung dịch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% trong 15-20 phút sau đó đánh giá lại, nếu huyết áp vẫn thấp, mạch nhanh, tiếp tục truyền với tốc độ như trên cho tới khi nào huyết áp tăng, mạch chậm lại thì giảm bớt tốc độ truyền, theo dõi mạch huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm.
5. Truyền máu: nếu sốc mất máu
- Bắt đầu bằng 500-1000 ml dịch đẳng trương chảy nhanh 15 - 20phút.
- Sau đó dịch keo: Heasteril, Haemacel 500 - 2000 ml.
- Khối hồng cầu để đảm bảo Ht 25 - 30%.
- Thêm Plasma tươi hoặc khối tiểu cầu nếu tiểu cầu <50.000/mm3 hoặc Prothrombin < 50%.
- Truyền máu tự thân nếu có thể được.
6. Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu.
7. Nếu đã truyền đủ dịch hoặc máu áp lực tĩnh mạch trung tâm >7cm H2O mà huyết áp không lên thì cho thêm Dopamin 200mg một ống pha vào 500ml Glucose 5% hoặc Noradrenalin điều chỉnh liều sao cho duy trì huyết áp tối đa 95-100 mmHg, nếu liều > 20g/kg/phút thì thêm Dobutamin liều từ 5 - 20 mg/kg/phút.
8. Thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp.
9. Tìm và điều trị nguyên nhân.
- Ỉa chảy: soi cấy phân, kháng sinh.
- Chảy máu tiêu hoá: nội soi, thuốc.
- Chấn thương: can thiệp phẫu thuật nếu có chỉ định.
VI. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM
- Ure, creatinin, đường, điện giải, nhóm máu, điện tim, X-quang tim phổi.
- Công thức máu, hematocrit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, prothrombin.
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Siêu âm, nội soi, X-quang, CT-Scan.
SỐC TIM
I. ĐẠI CƯƠNG
- Sốc tim là tình trạng sốc có liên quan đến giảm cung lượng tim do nhiều nguyên nhân gây ra.
- Cần được cấp cứu tại chỗ và vận chuyển bằng xe ô tô có trang bị đến khoa hồi sức cấp cứu.
- Chẩn đoán sốc tim đặt ra sau khi loại trừ các loại sốc khác như sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn...
- Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân gây ra sốc tim và khả năng can thiệp của thầy thuốc.
II. NGUYÊN NHÂN
- Nhồi máu cơ tim rộng.
- Biến chứng của nhồi máu cơ tim: thủng vách liên thất, đứt dây chằng, các cột cơ của van tim.
- Viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn.
- Bệnh van tim: rách, thủng, đứt đây chằng cột cơ trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc hỏng van nhân tạo.
- Loạn nhịp nhanh trên thất hoặc thất kéo dài.
- Block nhĩ thất cấp III có nhịp tự thất quá chậm (<30l/ph).
- Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.
- Phình tách động mạch chủ.
- Nhồi máu phổi.
- Ngộ độc một số thuốc ức chế cơ tim như chẹn bêta giao cảm digital, nivaquin...
III. SINH BỆNH HỌC
- Trong sốc do tim, sức co bóp cơ tim bị giảm làm giảm cung lượng tim là nguyên nhân đầu tiên làm hạ huyết áp.
- Sức cản mạch hệ thống có thể tăng lên do cơ chế bù trừ dành cho việc tưới máu các cơ quan quan trọng như não, thận, mạch vành... nhưng lại làm cho cung lượng tim giảm.
- Hậu quả của sốc dẫn đến toan chuyển hoá, thiếu oxy tổ chức... càng làm giảm sức co bóp cơ tim, tạo thành vòng luẩn quẩn.
IV. CHẨN ĐOÁN
- Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng loại trừ các sốc khác như phản vệ, sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích...
- Thường có đau ngực, khó thở, vật vã, da lạnh, huyết áp thấp.
- Tiếng thổi trong tổn thương van tim, ho ra máu trong phù phổi cấp hoặc nhồi máu phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù, gan to. Huyết áp giữa tay và chân hay giữa 2 tay hoặc giữa 2 chân chênh lệch nhiều trong phình tách động mạch chủ.
- Nếu đặt catheter đo thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm cao. Đặt catheter Swan-Ganz đo cung lượng tim thường thấp <2,2 lít/phút/m2.
- Điện tim: hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp, hình ảnh điện thế thấp ( kết hợp với tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng tim mờ, hình ảnh XQ bóng tim to) nghĩ tới tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim.
- Siêu âm tim: Phát hiện bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim...
V. XỬ TRÍ
- Đảm bảo hô hấp: Thở oxy qua sonde mũi, đảm bảo SpO2> 96%, đặt nội khí quản, thở máy nếu có rối loạn hô hấp, sốc nặng.
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-10 cm H2O( Đảm bảo tiền gánh, loại trừ có giảm thể tích kèm theo). Trong khi truyền dịch cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng, khám tim phổi, theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Thuốc vận mạch: Dopamin, dobutamin (liều 5-10 mcg/kg/ph). Điều chỉnh liều dựa vào huyết áp. Nếu huyết áp vẫn thấp dùng thêm Noradrenalin. Nếu vẫn thất bại dùng thêm Adrenalin.
- Xử trí theo nguyên nhân:
+ ép tim: Chọc tháo dịch màng ngoài tim.
+ Nhồi máu cơ tim: Giảm đau, chống rối loạn nhịp tim, thuốc tiêu huyết khối, chụp mạch vành, nong mạch vành.
+Phình tách động mạch chủ: Không đưa huyết áp lên cao, chỉ duy trì khoảng 100-120 mmHg, xem xét khả năng phẫu thuật.
+ Nhồi máu phổi: Heparin tĩnh mạch, thông khí nhân tạo.
+ Bệnh van tim: xem xét khả năng phẫu thuật.
+ Loạn nhịp: Chống loạn nhịp bằng thuốc hoặc bằng sỗc điện.
VI. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM
Điện tim, chụp phổi, siêu âm tim. Nếu có điều kiện làm creatinin, đường, điện giải, GOT, GPT, CPK, lactat, khí máu, công thức máu, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen, đo cung lượng tim bằng catheter Swan-ganz.
