I. Đại cương:
Thông động-tĩnh mạch là tình trạng có đường lưu thông máu bất thường trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch không qua hệ thống giường mao mạch.
II. Thông động-tĩnh mạch bẩm sinh:
Là các thông động-tĩnh mạch xảy ra do phát triển bất thường của hệ thống mạch máu từ thời kỳ bào thai và tiến triển tăng dần sau khi sinh ra.
1. Triệu chứng chẩn đoán:
+ Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng: từ các dạng giãn mạch máu nhỏ chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ cho đến các khối u máu lớn,loét, chảy máu…
+ Chụp siêu âm và nghiên cứu Doppler:
- Chụp siêu âm: có thể xác định được vị trí, kích thước… khối thông động-tĩnh mạch, xác định được các đặc điểm về hình thái của đầu phía trung tâm và ngoại vi của các mạch máu đến khối thông động-tĩnh mạch.
- Nghiên cứu Doppler: xác định được các thông số như: vị trí, tốc độ, lưu lượng, kiểu dòng chảy…của dòng máu trong khối thông động-tĩnh mạch.
+ Chụp mạch máu: có thể xác định được hình thái của các đường thông, hướng các mạch máu đến và đi.
+ Chụp CT và MRI: xác định được phạm vi và hình thái của các thông động-tĩnh mạch, các tổn thương kèm theo của hệ thống cơ và xương mà chụp mạch máu không thấy được.
2. Điều trị:
+ Băng thun đơn thuần: có thể áp dụng cho các tổn thương ở chi thể.
+ Gây tắc dòng máu đến khối bệnh lý: bằng các con cuộn hoặc các chốt bọt Gelatin qua thủ thuật chụp mạch máu.
+ Phẫu thuật cắt bỏ khối bệnh lý:
- Chỉ định khi các tổn thương ảnh hưởng nặng nề đến chức năng của cơ quan,chi thể hay thẩm mỹ của bệnh nhân.
- Cần phải được thực hiện bởi một tập thể các phẫu thuật viên mạch máu, chỉnh hình và thẩm mỹ có kinh nghiệm.
- Tuỳ từng tổn thương cụ thể mà có thể tiến hành mổ một lần hay nhiều lần: thắt các mạch máu chính đi vào khối tổn thương, sau đó tién hành cắt bỏ khối bệnh lý cùng với da, tổ chức dưới da, cơ, xương...bị tổn thương kèm theo nó. Phần khuyết hổng sau đó sẽ được tạo hình lại.
III. Thông động-tĩnh mạch mắc phải:
Là thông động-tĩnh mạch được hình thành do hậu quả của các bệnh mắc phải như: các chấn thương và vết thương mạch máu, các thủ thuật ngoại khoa trên mạch máu, sau phồng động mạch vỡ, nhiễm trùng...Thường xảy ra ở hệ thống mạch máu ngoại vi.
1. Giải phẫu bệnh lý:
+ Đường thông:
Đường thông động-tĩnh mạch thường được hình thành trong quá trình tổ chức hoá của khối máu tụ quanh động-tĩnh mạch bị tổn thương. Lòng của nó được lót bởi một lớp nội mạc phát triển từ lòng động mạch vào.
+ Tĩnh mạch vùng thông động-tĩnh mạch:
- Các tĩnh mạch ở vùng thông động-tĩnh mạch bị giãn ra, các van tĩnh mạch bị suy dần.
- Có hiện tượng “động mạch hóa tĩnh mạch”: thành tĩnh mạch dày lên do phì đại các sợi cơ và tăng sinh các sợi chun của lớp áo trong và lớp áo giữa. Lớp nội mạc cũng dày lên do tăng sinh các sợi tạo keo.
+ Động mạch ở vùng thông động-tĩnh mach:
Có hiện tượng “tĩnh mạch hóa động mạch”: thành động mạch mỏng hơn và cong queo do các sợi tạo keo phát triển nhưng các sợi chun và sợi cơ lại giảm đi.
2. Sinh lý bệnh:
+ Tuần hoàn:
- Tim phải tăng nhịp bóp để bù lại lượng máu đi tắt (không đi đến tổ chức phía ngoại vi) trở về tim qua đường thông.
- Khối lượng máu lưu hành cũng tăng do áp lực động mạch phía ngoại vi chỗ thông bị giảm xuống làm cho huyết tương trong tổ chức thẩm thấu trở vào lòng mạch máu.
Hai yếu tố trên làm tăng gánh thất trái rồi dẫn đến suy tim toàn bộ. Đường thông càng to và càng gần Tim thì suy Tim càng nhanh và nặng.
+ Vùng tổ chức phía ngoại vi khối phồng:
Lượng máu động mạch đến bị giảm đi đồng thời áp lực máu tĩnh mạch tăng lên làm cản trở dòng máu trở về, vì vậy vùng tổ chức đó bị thiểu dưỡng, phù nề ngày càng nặng.
3. Phân loại:
+ Theo nguyên nhân:
- Thông động-tĩnh mạch sau chấn thương và vết thương.
- Thông động-tĩnh mạch sau các thủ thuật ngoại khoa trên mạch máu.
- Thông động-tĩnh mạch sau các bệnh lý khác của động mạch.
+ Theo hình thái tổn thương:
- Thông động-tĩnh mạch đơn thuần.
- Thông động-tĩnh mạch có kèm phồng mạch. 4. Triệu chứng:
a) Triệu chứng lâm sàng:
Thường gặp thông động-tĩnh mạch ở hệ thống mạch máu ngoại vi.
+ Khối bệnh lý:
- Nằm trên đường đi của mạch máu.
- Ranh giới thường không rõ ràng.
- Nghe trên khối đó thấy có tiếng thổi liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu.
- Sờ có thể thấy “rung mưu” liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu, rõ nhất ở chính vị trí có lỗ thông.
- Khi ép lên động mạch phía trên khối bệnh lý đó thì thấy nó nhỏ lại, tiếng thổi và rung mưu đều giảm hoặc mất.
+ Vùng chi phía ngoại vi:
- Thường có cảm giác dị cảm, tê, dễ bị chuột rút.
- Mạch đập yếu hơn so với bên lành.
- Các tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo.
- Có các hiện tượng thiểu dưỡng như: phù nề, đau, tím, lạnh, loét da, giảm khả năng vận động...
+ Tim mạch:
- Mạch nhanh thường xuyên. Khi ấn vào khối tổn thương để làm mất tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thì thấy mạch chậm lại, nhất là khi lỗ thông động-tĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham).
- Có thể có triệu chứng Suy thất trái hoặc Suy tim toàn bộ.
b) Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chụp siêu âm và nghiên cứu Doppler:
- Xác định được hình dáng, kích thước... của thông động-tĩnh mạch.
- Nghiên cứu Doppler còn xác định được tốc độ, lưu lượng, kiểu và hướng... của dòng máu trong đường thông.
+ Chụp động mạch:
- Xác định chính xác vị trí, hình dáng, kích thước...của khối thông động-tĩnh mạch.
- Cho phép xác định được cả tình trạng hệ tuần hoàn bên, hình toàn bộ các động và tĩnh mạch liên quan đến chỗ thông động-tĩnh mạch.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT:Computed Tomography) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Image):
- Xác định chính xác vị trí, hình dáng, kích thước...của khối thông động-tĩnh mạch.
- Cho phép xác định được cả mối tương quan giải phẫu của khối thông động-tĩnh mạch với các tổ chức và cơ quan xung quanh.
5. Tiến triển và biến chứng:
Một khối thông động-tĩnh mạch thường không tự khỏi mà luôn có xu hướng phát triển kéo dài và dẫn đến các biến chứng như:
+ Suy tim tăng dần: lúc đầu suy tim trái, sau đó suy tim toàn bộ.
+ Thiểu dưỡng vùng tổ chức phía ngoại vi của khối thông: tình trạng thiểu dưỡng thường phát triển nhanh vì kết hợp cả hiện tượng thiếu máu đến nuôi dưỡng và tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về.
+ Vỡ khối thông phồng động-tĩnh mạch.
6. Chẩn đoán phân biệt:
+ Bệnh phồng động mạch:
- Khối phồng thường có ranh giới rõ, đập nẩy theo nhịp tim.
- Nghe thấy có tiếng thổi một thì trên khối phồng.
- Xác định chẩn đoán thông qua các thăm khám cận lâm sàng như: Chụp Siêu âm và Nghiên cứu siêu âm Doppler, Chụp động mạch, Chụp CT hoặc MRI.
+ Các khối u nằm ngay trên đường đi của động mạch:
- Khi ép vào đoạn động mạch ở phía trung tâm thì không thấy khối bệnh lý nhỏ lại.
- Xác định chẩn đoán thông qua các thăm khám cận lâm sàng như: Chụp Siêu âm và Nghiên cứu siêu âm Doppler, Chụp động mạch, Chụp CT hoặc MRI.
7. Điều trị ngoại khoa:
Mọi thông động-tĩnh mạch khi được phát hiện thì đều có chỉ định mổ sớm.
a) Các phẫu thuật bảo toàn dòng máu:
+ Khâu bịt lại lỗ thông từ phía lòng tĩnh mạch theo phương pháp Matas:
- Mở thành tĩnh mạch ở chỗ có đường thông, nhìn thấy rõ lỗ thông từ động mạch đổ vào lòng tĩnh mạch.
- Tiến hành khâu bịt lại lỗ thông đó từ phía lòng của tĩnh mạch.
- Sau đó khâu phục hồi lại chỗ mở thành của tĩnh mạch.
+ Cắt đôi đường thông và khâu lại thành bên động mạch và tĩnh mạch:
- Nếu đường thông nhỏ và dài thì chỉ cần cắt ngang và thắt hai đầu ở sát thành động mạch và tĩnh mạch.
- Nếu đường thông to và ngắn thì có khi phải vá lại thành bên mạch máu để tránh gây hẹp lòng mạch.
+ Cắt bỏ đoạn động và tĩnh mạch có lỗ thông và khâu nối tận-tận các mạch máu:
- Phẫu tích bộc lộ rõ khối thông động-tĩnh mạch ở cả hai đầu trung tâm và ngoại vi. Cắt bỏ khối thông động tĩnh mạch. Khâu nối tận- tận các đầu động mạch và tĩnh mạch để phục hồi lưu thông dòng máu.
- Phương pháp này chỉ dùng được khi mất đoạn mạch máu (sau khi cắt bỏ khối thông động-tĩnh mạch) không quá 2 cm.
+ Cắt bỏ khối thông động-tĩnh mạch và ghép mạch:
- Phẫu tích bộc lộ và cắt rời cả 4 đầu mạch máu ra khỏi khối thông động tĩnh mạch ở sát chỗ chúng đổ vào khối thông (khối thông sau đó tuỳ từng trường hợp mà có thể cắt bỏ đi hay để lại trong tổ chức).
- Tiến hành ghép mạch cho các động mạch và tĩnh mạch đã được cắt ra khỏi khối thông. Có thể áp dụng các biện pháp ghép mạch sau:
* Ghép tĩnh mạch tự thân: dùng đoạn mạch ghép lấy từ Tĩnh mạch hiển trong của bản thân bệnh nhân.
* Ghép mạch đồng loại: dùng đoạn mạch ghép lấy từ người đã chết.
* Ghép bằng đoạn mạch nhân tạo: dùng đoạn mach máu nhân tạo để ghép vào cho động mạch và tĩnh mạch. Phương pháp này hiện nay đang được áp dụng ngày càng rộng rãi.
b) Các phẫu thuật thắt mạch máu:
Chỉ dùng được khi hệ thống tuần hoàn bên phát triển tốt, đảm bảo được nuôi dưỡng cho vùng ngoại vi khối thông động-tĩnh mạch sau phẫu thuật. Tuỳ từng trường hợp có thể áp dụng một trong các biện pháp sau:
+ Thắt đầu động mạch phía trung tâm của khối thông động-tĩnh mạch.
+ Thắt cả hai đầu động mạch ở phía trung tâm và phía ngoại vi của khối thông (giữ lại dòng máu tĩnh mạch).
+ Thắt cả hai đầu tĩnh mạch ở phía trung tâm và phía ngoại vi của khối thông (giữ lại dòng máu động mạch).
+ Thắt cả bốn đầu mạch máu ( hai đầu động mạch và hai đầu tĩnh mạch) đi vào chỗ thông.
Thông động-tĩnh mạch là tình trạng có đường lưu thông máu bất thường trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch không qua hệ thống giường mao mạch.
II. Thông động-tĩnh mạch bẩm sinh:
Là các thông động-tĩnh mạch xảy ra do phát triển bất thường của hệ thống mạch máu từ thời kỳ bào thai và tiến triển tăng dần sau khi sinh ra.
1. Triệu chứng chẩn đoán:
+ Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng: từ các dạng giãn mạch máu nhỏ chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ cho đến các khối u máu lớn,loét, chảy máu…
+ Chụp siêu âm và nghiên cứu Doppler:
- Chụp siêu âm: có thể xác định được vị trí, kích thước… khối thông động-tĩnh mạch, xác định được các đặc điểm về hình thái của đầu phía trung tâm và ngoại vi của các mạch máu đến khối thông động-tĩnh mạch.
- Nghiên cứu Doppler: xác định được các thông số như: vị trí, tốc độ, lưu lượng, kiểu dòng chảy…của dòng máu trong khối thông động-tĩnh mạch.
+ Chụp mạch máu: có thể xác định được hình thái của các đường thông, hướng các mạch máu đến và đi.
+ Chụp CT và MRI: xác định được phạm vi và hình thái của các thông động-tĩnh mạch, các tổn thương kèm theo của hệ thống cơ và xương mà chụp mạch máu không thấy được.
2. Điều trị:
+ Băng thun đơn thuần: có thể áp dụng cho các tổn thương ở chi thể.
+ Gây tắc dòng máu đến khối bệnh lý: bằng các con cuộn hoặc các chốt bọt Gelatin qua thủ thuật chụp mạch máu.
+ Phẫu thuật cắt bỏ khối bệnh lý:
- Chỉ định khi các tổn thương ảnh hưởng nặng nề đến chức năng của cơ quan,chi thể hay thẩm mỹ của bệnh nhân.
- Cần phải được thực hiện bởi một tập thể các phẫu thuật viên mạch máu, chỉnh hình và thẩm mỹ có kinh nghiệm.
- Tuỳ từng tổn thương cụ thể mà có thể tiến hành mổ một lần hay nhiều lần: thắt các mạch máu chính đi vào khối tổn thương, sau đó tién hành cắt bỏ khối bệnh lý cùng với da, tổ chức dưới da, cơ, xương...bị tổn thương kèm theo nó. Phần khuyết hổng sau đó sẽ được tạo hình lại.
III. Thông động-tĩnh mạch mắc phải:
Là thông động-tĩnh mạch được hình thành do hậu quả của các bệnh mắc phải như: các chấn thương và vết thương mạch máu, các thủ thuật ngoại khoa trên mạch máu, sau phồng động mạch vỡ, nhiễm trùng...Thường xảy ra ở hệ thống mạch máu ngoại vi.
1. Giải phẫu bệnh lý:
+ Đường thông:
Đường thông động-tĩnh mạch thường được hình thành trong quá trình tổ chức hoá của khối máu tụ quanh động-tĩnh mạch bị tổn thương. Lòng của nó được lót bởi một lớp nội mạc phát triển từ lòng động mạch vào.
+ Tĩnh mạch vùng thông động-tĩnh mạch:
- Các tĩnh mạch ở vùng thông động-tĩnh mạch bị giãn ra, các van tĩnh mạch bị suy dần.
- Có hiện tượng “động mạch hóa tĩnh mạch”: thành tĩnh mạch dày lên do phì đại các sợi cơ và tăng sinh các sợi chun của lớp áo trong và lớp áo giữa. Lớp nội mạc cũng dày lên do tăng sinh các sợi tạo keo.
+ Động mạch ở vùng thông động-tĩnh mach:
Có hiện tượng “tĩnh mạch hóa động mạch”: thành động mạch mỏng hơn và cong queo do các sợi tạo keo phát triển nhưng các sợi chun và sợi cơ lại giảm đi.
2. Sinh lý bệnh:
+ Tuần hoàn:
- Tim phải tăng nhịp bóp để bù lại lượng máu đi tắt (không đi đến tổ chức phía ngoại vi) trở về tim qua đường thông.
- Khối lượng máu lưu hành cũng tăng do áp lực động mạch phía ngoại vi chỗ thông bị giảm xuống làm cho huyết tương trong tổ chức thẩm thấu trở vào lòng mạch máu.
Hai yếu tố trên làm tăng gánh thất trái rồi dẫn đến suy tim toàn bộ. Đường thông càng to và càng gần Tim thì suy Tim càng nhanh và nặng.
+ Vùng tổ chức phía ngoại vi khối phồng:
Lượng máu động mạch đến bị giảm đi đồng thời áp lực máu tĩnh mạch tăng lên làm cản trở dòng máu trở về, vì vậy vùng tổ chức đó bị thiểu dưỡng, phù nề ngày càng nặng.
3. Phân loại:
+ Theo nguyên nhân:
- Thông động-tĩnh mạch sau chấn thương và vết thương.
- Thông động-tĩnh mạch sau các thủ thuật ngoại khoa trên mạch máu.
- Thông động-tĩnh mạch sau các bệnh lý khác của động mạch.
+ Theo hình thái tổn thương:
- Thông động-tĩnh mạch đơn thuần.
- Thông động-tĩnh mạch có kèm phồng mạch. 4. Triệu chứng:
a) Triệu chứng lâm sàng:
Thường gặp thông động-tĩnh mạch ở hệ thống mạch máu ngoại vi.
+ Khối bệnh lý:
- Nằm trên đường đi của mạch máu.
- Ranh giới thường không rõ ràng.
- Nghe trên khối đó thấy có tiếng thổi liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu.
- Sờ có thể thấy “rung mưu” liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu, rõ nhất ở chính vị trí có lỗ thông.
- Khi ép lên động mạch phía trên khối bệnh lý đó thì thấy nó nhỏ lại, tiếng thổi và rung mưu đều giảm hoặc mất.
+ Vùng chi phía ngoại vi:
- Thường có cảm giác dị cảm, tê, dễ bị chuột rút.
- Mạch đập yếu hơn so với bên lành.
- Các tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo.
- Có các hiện tượng thiểu dưỡng như: phù nề, đau, tím, lạnh, loét da, giảm khả năng vận động...
+ Tim mạch:
- Mạch nhanh thường xuyên. Khi ấn vào khối tổn thương để làm mất tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thì thấy mạch chậm lại, nhất là khi lỗ thông động-tĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham).
- Có thể có triệu chứng Suy thất trái hoặc Suy tim toàn bộ.
b) Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chụp siêu âm và nghiên cứu Doppler:
- Xác định được hình dáng, kích thước... của thông động-tĩnh mạch.
- Nghiên cứu Doppler còn xác định được tốc độ, lưu lượng, kiểu và hướng... của dòng máu trong đường thông.
+ Chụp động mạch:
- Xác định chính xác vị trí, hình dáng, kích thước...của khối thông động-tĩnh mạch.
- Cho phép xác định được cả tình trạng hệ tuần hoàn bên, hình toàn bộ các động và tĩnh mạch liên quan đến chỗ thông động-tĩnh mạch.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT:Computed Tomography) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Image):
- Xác định chính xác vị trí, hình dáng, kích thước...của khối thông động-tĩnh mạch.
- Cho phép xác định được cả mối tương quan giải phẫu của khối thông động-tĩnh mạch với các tổ chức và cơ quan xung quanh.
5. Tiến triển và biến chứng:
Một khối thông động-tĩnh mạch thường không tự khỏi mà luôn có xu hướng phát triển kéo dài và dẫn đến các biến chứng như:
+ Suy tim tăng dần: lúc đầu suy tim trái, sau đó suy tim toàn bộ.
+ Thiểu dưỡng vùng tổ chức phía ngoại vi của khối thông: tình trạng thiểu dưỡng thường phát triển nhanh vì kết hợp cả hiện tượng thiếu máu đến nuôi dưỡng và tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về.
+ Vỡ khối thông phồng động-tĩnh mạch.
6. Chẩn đoán phân biệt:
+ Bệnh phồng động mạch:
- Khối phồng thường có ranh giới rõ, đập nẩy theo nhịp tim.
- Nghe thấy có tiếng thổi một thì trên khối phồng.
- Xác định chẩn đoán thông qua các thăm khám cận lâm sàng như: Chụp Siêu âm và Nghiên cứu siêu âm Doppler, Chụp động mạch, Chụp CT hoặc MRI.
+ Các khối u nằm ngay trên đường đi của động mạch:
- Khi ép vào đoạn động mạch ở phía trung tâm thì không thấy khối bệnh lý nhỏ lại.
- Xác định chẩn đoán thông qua các thăm khám cận lâm sàng như: Chụp Siêu âm và Nghiên cứu siêu âm Doppler, Chụp động mạch, Chụp CT hoặc MRI.
7. Điều trị ngoại khoa:
Mọi thông động-tĩnh mạch khi được phát hiện thì đều có chỉ định mổ sớm.
a) Các phẫu thuật bảo toàn dòng máu:
+ Khâu bịt lại lỗ thông từ phía lòng tĩnh mạch theo phương pháp Matas:
- Mở thành tĩnh mạch ở chỗ có đường thông, nhìn thấy rõ lỗ thông từ động mạch đổ vào lòng tĩnh mạch.
- Tiến hành khâu bịt lại lỗ thông đó từ phía lòng của tĩnh mạch.
- Sau đó khâu phục hồi lại chỗ mở thành của tĩnh mạch.
+ Cắt đôi đường thông và khâu lại thành bên động mạch và tĩnh mạch:
- Nếu đường thông nhỏ và dài thì chỉ cần cắt ngang và thắt hai đầu ở sát thành động mạch và tĩnh mạch.
- Nếu đường thông to và ngắn thì có khi phải vá lại thành bên mạch máu để tránh gây hẹp lòng mạch.
+ Cắt bỏ đoạn động và tĩnh mạch có lỗ thông và khâu nối tận-tận các mạch máu:
- Phẫu tích bộc lộ rõ khối thông động-tĩnh mạch ở cả hai đầu trung tâm và ngoại vi. Cắt bỏ khối thông động tĩnh mạch. Khâu nối tận- tận các đầu động mạch và tĩnh mạch để phục hồi lưu thông dòng máu.
- Phương pháp này chỉ dùng được khi mất đoạn mạch máu (sau khi cắt bỏ khối thông động-tĩnh mạch) không quá 2 cm.
+ Cắt bỏ khối thông động-tĩnh mạch và ghép mạch:
- Phẫu tích bộc lộ và cắt rời cả 4 đầu mạch máu ra khỏi khối thông động tĩnh mạch ở sát chỗ chúng đổ vào khối thông (khối thông sau đó tuỳ từng trường hợp mà có thể cắt bỏ đi hay để lại trong tổ chức).
- Tiến hành ghép mạch cho các động mạch và tĩnh mạch đã được cắt ra khỏi khối thông. Có thể áp dụng các biện pháp ghép mạch sau:
* Ghép tĩnh mạch tự thân: dùng đoạn mạch ghép lấy từ Tĩnh mạch hiển trong của bản thân bệnh nhân.
* Ghép mạch đồng loại: dùng đoạn mạch ghép lấy từ người đã chết.
* Ghép bằng đoạn mạch nhân tạo: dùng đoạn mach máu nhân tạo để ghép vào cho động mạch và tĩnh mạch. Phương pháp này hiện nay đang được áp dụng ngày càng rộng rãi.
b) Các phẫu thuật thắt mạch máu:
Chỉ dùng được khi hệ thống tuần hoàn bên phát triển tốt, đảm bảo được nuôi dưỡng cho vùng ngoại vi khối thông động-tĩnh mạch sau phẫu thuật. Tuỳ từng trường hợp có thể áp dụng một trong các biện pháp sau:
+ Thắt đầu động mạch phía trung tâm của khối thông động-tĩnh mạch.
+ Thắt cả hai đầu động mạch ở phía trung tâm và phía ngoại vi của khối thông (giữ lại dòng máu tĩnh mạch).
+ Thắt cả hai đầu tĩnh mạch ở phía trung tâm và phía ngoại vi của khối thông (giữ lại dòng máu động mạch).
+ Thắt cả bốn đầu mạch máu ( hai đầu động mạch và hai đầu tĩnh mạch) đi vào chỗ thông.
