Đọc phim X quang phổi đóng vai trò rất quan trọng. Việc xác định đúng dạng tổn thương trên phim chụp X quang hỗ trợ rất nhiều cho người thầy thuốc trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh. Mình tổng hợp bài viết này mong muốn nó sẽ giúp ích cho các bạn trong việc thực hành đọc phim Xquang phổi. Vì thời gian cũng vội nên mình chưa chuẩn bị được nhiều hình ảnh minh họa cho từng dấu hiệu, mình sẽ cố gắng lồng ghép và tổng hợp các bài khác cụ thể hơn để phục vụ các bạn.
1. GIẢI PHẪU PHỔI TRÊN PHIM CHỤP X QUANG
1.1. Các thùy và phân thùy phổi
Phổi phải có 3 thùy: trên, giữa, dưới. Phổi trái có 2 thùy: trên và dưới
Hình ảnh phân chia các thùy và phân thùy phổi trên phim X-quang nghiêng
Sự khác nhau giữa phổi phải và phổi trái
– Phổi trái:
+ Thuỳ trên: phân thùy đỉnh (1) và phân thuỳ sau (2) trái cùng chung 1 phế quản phân thùy (1-2) gọi là phế quản phân thùy đỉnh – sau.
+ Thuỳ dưới: không có phế quản phân thuỳ đáy trong (7) vì phân thuỳ 7 và phân thuỳ 8 có cùng chung 1 phế quản gọi là phế quản phân thùy đáy trước – trong (7-8).
+ Phân thùy lưỡi (lingula) 4 (trên), 5 (dưới) tương ứng với thùy giữa bên phải, nhưng thuộc vào thùy trên trái; số 4 của thùy giữa phải ở sau- ngoài, còn số 5 ở trước – trong.
Trên phim chụp thẳng
– Phân thuỳ 1 ở trên xương đòn ; phân thùy 2 ở dưới xương đòn ; phân thùy 3 ở cùng vị trí với phân thùy 6 ; phân thuỳ 5 ở cùng vị trí với phân thuỳ 10; phân thùy 9 ở góc sườn hoành chéo lên.
– Rãnh liên thùy giữa bên phải ngăn cách phân thùy 3 với thùy giữa (phân thuỳ 4 và 5).
Trên phim chụp nghiêng
– Các phân thùy sau mang số chẵn (2, 6, 10); các phân thùy trước mang số lẻ (3, 5).
1.2. Cấu tạo của rốn phổi và nhu mô phổi
Hình ảnh rốn phổi
Cấu tạo bởi động mạch phổi, các nhánh của nó và các tĩnh mạch phổi. Động mạch phổi bên phải chia nhánh trong trung thất, còn động mạch phổi bên trái lại chia nhánh trong phổi. Rốn phổi bên phải cấu tạo bởi động mạch phổi thuỳ dưới và tĩnh mạch phổi thùy trên, tạo nên một góc mà đường phân giác là rãnh liên thùy nhỏ.
Cây khí phế quản
Khí quản là một dải sáng ở vị trí giữa gai sống, đường kính trung bình 2cm; carina ở vị trí tương ứng với đốt sống lưng D5. Góc phân chia khí quản trung bình 690; bình thường không nhìn thấy cây phế quản, tuy nhiên có thể nhìn thấy các phế quản gốc phải và trái.
Mạch máu phổi
Phân bố theo sơ đồ West với tỷ lệ 0,5/1 nghĩa là khẩu kính của mạch máu thùy dưới lớn hơn 2 lần mạch máu thùy trên. Ở vùng đỉnh phổi áp lực phế nang lớn hơn áp lực mao quản, còn ở vùng đáy phổi thì áp lực phế nang lại nhỏ hơn áp lực mao quản.
1.3. Bóng tim, chiều cao của phổi và vòm hoành
Chỉ số tim – lồng ngực trung bình là 0,47 đến 0,50.
Vòm hoành: đại đa số vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái. Đa số trường hợp nhìn thấy bóng hơi dạ dày ở vòm hoành trái và khoảng cách từ bờ trên vòm hoành trái đến bóng hơi dạ dày khoảng 1 cm. Khi khoảng cách này lớn hơn 2cm là phải nghĩ đến tràn dịch màng phổi thể hoành.
2. ĐẬM ĐỘ XQUANG PHỔI
– Hình ảnh Xquang lồng ngực có 4 đậm độ
+ Đậm độ khí: màu đen
+ Đậm độ nước: màu trắng
+ Đậm độ mỡ: màu trắng
+ Đậm độ kim loại (canxi): màu trắng sáng
– Nhu mô phổi là đậm độ khí.
– Tim, trung thất, vòm hoành, rốn phổi và mạng lưới mạch máu là đậm độ nước.
– Lớp mỡ dưới da lồng ngực là đậm độ mỡ.
– Xương sườn, xương đòn là đậm độ kim loại (canxi).
– Khi phổi có tổn thương bệnh lý sẽ xuất hiện
+ Các bóng mờ
+ Vùng tăng sáng
+ Hình ảnh vôi hóa
3. ĐỌC PHIM X QUANG PHỔI
3.1. Điều kiện nhìn thấy tổn thương trên phim chụp X quang phổi
(1). Khi kích thước của tổn thương > 3 mm đường kính, có bờ rõ ràng.
(2). Khi tổn thương có độ đậm độ X quang nhất định mà xung quanh là một độ đậm độ khác với nó, ví dụ khối u là đậm độ nước (màu trắng) mà bên cạnh nó là nhu mô phổi có đậm độ khí (màu đen).
(3). Tổn thương có hình thể rõ ràng: đa cạnh, tròn hoặc trái xoan.
(4). Khi bờ của tổn thương tạo ra một bề mặt tiếp tuyến với tia X, ví dụ hình ảnh viêm rãnh liên thùy lớn chỉ nhìn rõ trên phim chụp nghiêng do tia X tiếp tuyến với rãnh liên thùy này, còn ở phim chụp thẳng không có sự tiếp tuyến của tia X nên không nhìn được rõ rãnh liên thuỳ lớn bị viêm.
(5). Khi tổn thương không bị che lấp bởi tim vòm hoành và rốn phổi.
3.2. Quy tắc đọc phim X quang phổi
Đọc phim X quang phổi phải tuân thủ các nguyên tắc dưới đây
(1). Phân tích hình ảnh tổn thương trong không gian ba chiều hoặc 2 chiều nghĩa là phim chụp thẳng, phim chụp nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính.
(2). Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng.
(3). Đối chiếu với các phim cũ đã chụp trước đó (còn gọi là đọc phim chuỗi hồi cứu).
(4). Mô tả phân tích hình ảnh tổn thương, quy vào hội chứng Xquang phổi xem có phù hợp với cơ chế bệnh sinh của tổn thương không. Kết hợp với các triệu chứng lâm sàng rồi đưa ra chẩn đoán xác định.
3.2.1. Quy tắc đọc phim X quang phổi thẳng
(1). Xác định kỹ thuật chụp: cân đối, độ xuyên của tia, độ tương phản đen, trắng, chụp thở vào sâu.
(2). Xác định hình ảnh giả, nhiễu: hình ảnh giả tràn khí, hình ảnh giả hang.
(3). Quan sát từ thành ngực, xương sườn ® vòm hoành, túi hơi dạ dày ® trung thất ® nhu mô phổi.
(4). Xác định các hình ảnh bất thường: cục bộ, lan tỏa, 1 bên hoặc cả 2 bên phổi, có xâm lấn các cấu trúc xung quanh không.
(5). Xác định vị trí, mô tả hình thể, sắp xếp các dấu hiệu X quang vào các hội chứng X quang phổi.
(6). Đối chiếu với hình ảnh tổn thương trên phim nghiêng, phim cũ (nếu có).
(7). Đối chiếu với tiến triển lâm sàng, chẩn đoán phân biệt về X quang trước khi đưa ra hướng chẩn đoán xác định.
Thứ tự đọc một phim Xquang thẳng các bạn có thể tham khảo theo hình minh họa sau:
3.2.2. Quy tắc đọc phim X quang phổi nghiêng
(1). Xác định kỹ thuật chụp: tư thế, độ xuyên, đường kính trước sau lồng ngực.
(2). Xác định dải sáng khí quản, các khoảng sáng (sau ức, sau tim, trước tim); vòm hoành phải trái (dấu hiệu hình bóng Felson); các góc sườn hoành trước và sau.
(3). Phân tích các động mạch, tĩnh mạch phổi (rốn phổi) phải, trái; quai động mạch chủ; hạch ở trung thất giữa (có hay không).
(4). Quan sát các đốt sống lưng (di căn ung thư, lao đốt sống, u thần kinh).
(5). Xác định vị trí và hình thể của bóng mờ tổn thương theo phân thùy phổi và đối chiếu với vị trí tổn thương trên phim chụp thẳng (u, thâm nhiễm, hang lao, áp xe).
(6). Đối chiếu với phim chụp thẳng khi phân tích tổn thương Xquang.
3.3. Dấu hiệu hình bóng Felson
Đây là dấu hiệu cơ bản, có giá trị lớn để xác định vị trí khu trú của một bóng mờ trong lồng ngực. Dấu hiệu này có tầm quan trọng đặc biệt đối với các bóng mờ ở nhu mô phổi, rốn phổi, động mạch chủ, vòm hoành, màng phổi và trung thất. Dấu hiệu hình bóng chỉ có giá trị khi có sự tiếp giáp giữa 2 bóng mờ.
3.3.1. Định nghĩa dấu hiệu hình bóng Felson
Khi hai bóng mờ cùng đậm độ tổ chức nước ở cùng một mặt phẳng trong lồng ngực, tiếp xúc với nhau thì chúng mất bờ tiếp xúc trên phim chụp thẳng, nghĩa là 2 bóng mờ này hoà nhập vào nhau thành 1 hình bóng, nghĩa là dấu hiệu hình bóng dương tính.
Khi hai bóng mờ đậm độ nước ở 2 mặt phẳng khác nhau của phổi tiếp xúc với nhau trên phim chụp thẳng thì vẫn nhìn thấy bờ của chúng ở chỗ tiếp xúc, nghĩa là 2 bóng mờ này không hoà nhập vào nhau thành một hình bóng, ta nói dấu hiệu hình bóng âm tính.
Như vậy, khi một bóng mờ vẫn nhìn được bờ qua một bóng mờ khác thì chúng ở 2 mặt phẳng khác nhau. Khi một bóng mờ không nhìn rõ bờ qua một bóng mờ khác thì chúng ở cùng mặt phẳng.
3.3.2. Các cấu trúc giúp định vị trong hình bóng Felson
Bờ của tim phải, trái, của động mạch chủ lên (đậm độ nước) là các cấu trúc ở đằng trước; còn quai động mạch chủ, động mạch chủ xuống là các cấu trúc ở đằng sau. Các cấu trúc này là mốc để xác định dấu hiệu hình bóng dương tính hay âm tính của một bóng mờ đậm độ nước ở phổi.
3.3.3. Ứng dụng của dấu hiệu hình bóng Felson
Xác định vị trí khu trú của 1 bóng mờ trong lồng ngực
a. Phim chụp phổi thẳng
– Bóng mờ tiếp xúc với tim nhưng không làm mất bờ của tim trên phim chụp thẳng: bóng mờ này khu trú ở đằng sau, tổn thương nằm ở thuỳ dưới. Dấu hiệu hình bóng âm tính
– Bóng mờ tiếp xúc với tim nhưng làm mất bờ của tim: tổn thương ở phân thuỳ lưỡi (bên trái) hoặc ở thùy giữa (bên phải). Dấu hiệu hình bóng dương tính.
– Bóng mờ làm mất bờ phần trên của tim phải và động mạch chủ lên: tổn thương khu trú ở phân thùy 3 phổi phải. Dấu hiệu hình bóng dương tính.
– Bóng mờ làm mất bờ phần trên tim trái: tổn thương khu trú ở phân thuỳ 3 phổi trái.
– Bóng mờ làm mất bờ của quai động mạch chủ: khối u khu trú ở phân thùy đỉnh sau (1-2) của phổi trái.
– Bóng mờ không xóa bờ tiếp xúc với động mạch chủ lên: tổn thương ở sau động mạch chủ lên nghĩa là ở phân thùy 6 của phổi phải.
– Bóng mờ xoá mất bờ của quai động mạch chủ và của động mạch chủ xuống: tổn thương ở phân thùy 6 phổi trái.
b. Phim chụp phổi nghiêng
– Bình thường, phần trước của vòm hoành trái bị mất bờ tiếp xúc với đáy tim, vì tim trái và vòm hoành trái đều ở cùng 1 mặt phẳng. Dấu hiệu hình bóng dương tính.
– Bóng mờ ở đáy phổi trái làm mất bờ của vòm hoành trái, nhưng không làm mất bờ của tim trái: bóng mờ khu trú ở thuỳ dưới trái.
– Bóng mờ làm mất bờ của động mạch chủ xuống ngay chỗ dưới quai động mạch chủ: bóng mờ khu trú ở phía sau tương đương phân thuỳ 6 phổi trái.
– U trung thất trước làm mất bờ tiếp xúc với tim phải.
– U trung thất sau làm mất bờ của quai động mạch chủ.
3.3.4. Dấu hiệu hình bóng dương tính giả
– Mỡ dọc theo màng ngoài tim có thể xóa mờ một phần nhỏ bờ của tim.
– Trường hợp lồng ngực hình phễu do cơ lồng ngực bị lõm xuống nên đậm độ nước của cơ lồng ngực đã xóa mất bờ của tim phải.
3.4. Dấu hiệu phế quản hơi (Air Bronchogram)
